Palliatiivisen lääketieteen elämänlaatu

Työskentely erityisesti kuolleiden potilaiden kanssa asettaa elämänlaadun ongelman. Usein elämän ja kuoleman käsitteet yhdistetään siten, että toinen määrittää toisen ja niiden keskinäinen riippuvuus johtaa siihen, että elämänlaatu saa arvion kuoleman laadusta ja päinvastoin.

Miten nämä käsitteet liittyvät? Palliatiivisen hoidon periaatteet pakottavat pitämään kuoleman ja kuoleman elämän näkökulmasta. Itse asiassa integroitu lähestymistapa ihmiseen edellyttää hänen tarpeidensa kattavaa tyydyttämistä ja siten potilaan hoitoa rakennetaan lääketieteellisiin, psykologisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin näkökohtiin.

Elämänlaadun luomisen lääketieteellinen näkökohta perustuu ensisijaisesti kivunlievitykseen. On korostettava, että kipu on yksi keskeisistä indikaattoreista, jotka kuvaavat potilaan tilaa; indikaattori, joka on huomattava ja mitattava samalla tavalla kuin lämpötila, pulssi, hengitys, paine, ruoka ja uloste. On hyödyllistä muistaa, että potilaan kipu esiintyy ja arvioi sivistyneessä yhteiskunnassa aina. Anestesian jälkeen huolehditaan siitä, että puhtaus, rauha ja ruoan ja ulosteiden ongelmien puute luovat mahdollisuuksien mukaan edellytykset kehon mukavuudelle.

Psykologiset ongelmat ovat luultavasti vaikeimpia, koska ne vaikuttavat paitsi potilaan sisäiseen maailmaan myös suhteisiin toisiin, koulutuksen tasoon, etuihin, potilaan maailmankuvaan ja hänen asenteeseensa omien kohtalojensa ratkaisemisessa. Vertailuhenkilön osallistuminen näihin ongelmiin ei välttämättä ole psykoterapeutti, mutta se on mahdollista ja vain läheinen henkilö antaa helpommin tapoja ratkaista ne.

Sosiaalinen apu elämänlaadun luomiseen epäilemättä. Ratkaisu perheen, elämän, työn, taloudellisten kysymysten, testamenttien ongelmiin - tämä kaikki on julkinen velka potilaalle ja käänteinen suhde hänen kanssaan.

Me kuvailemme henkisen tuen tarvetta viimeisenä, mutta sen merkitys on kenties ensimmäinen luetelluista tekijöistä. Kokemus osoittaa, että lääketieteellisten ongelmien kokonaisratkaisu ei tarjoa elämänlaatua ja niin sanottua helppoa, rauhallista kuolemaa. Samoin psykologista ja sosiaalista kuntoutusta ei voida pitää täydellisenä ilman avun hengellistä näkökohtaa.

Palliatiivisen lääketieteen elämänlaatu

Työskentely erityisesti kuolleiden potilaiden kanssa asettaa elämänlaadun ongelman. Usein elämän ja kuoleman käsitteet yhdistetään siten, että toinen määrittää toisen ja niiden keskinäinen riippuvuus johtaa siihen, että elämänlaatu saa arvion kuoleman laadusta ja päinvastoin.

Miten nämä käsitteet liittyvät? Palliatiivisen hoidon periaatteet pakottavat pitämään kuoleman ja kuoleman elämän näkökulmasta. Itse asiassa integroitu lähestymistapa ihmiseen edellyttää hänen tarpeidensa kattavaa tyydyttämistä ja siten potilaan hoitoa rakennetaan lääketieteellisiin, psykologisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin näkökohtiin.

Elämänlaadun luomisen lääketieteellinen näkökohta perustuu ensisijaisesti kivunlievitykseen. On korostettava, että kipu on yksi keskeisistä indikaattoreista, jotka kuvaavat potilaan tilaa; indikaattori, joka on huomattava ja mitattava samalla tavalla kuin lämpötila, pulssi, hengitys, paine, ruoka ja uloste. On hyödyllistä muistaa, että potilaan kipu esiintyy ja arvioi sivistyneessä yhteiskunnassa aina. Anestesian jälkeen huolehditaan siitä, että puhtaus, rauha ja ruoan ja ulosteiden ongelmien puute luovat mahdollisuuksien mukaan edellytykset kehon mukavuudelle.

Psykologiset ongelmat ovat luultavasti vaikeimpia, koska ne vaikuttavat paitsi potilaan sisäiseen maailmaan myös suhteisiin toisiin, koulutuksen tasoon, etuihin, potilaan maailmankuvaan ja hänen asenteeseensa omien kohtalojensa ratkaisemisessa. Vertailuhenkilön osallistuminen näihin ongelmiin ei välttämättä ole psykoterapeutti, mutta se on mahdollista ja vain läheinen henkilö antaa helpommin tapoja ratkaista ne.

Sosiaalinen apu elämänlaadun luomiseen epäilemättä. Ratkaisu perheen, elämän, työn, taloudellisten kysymysten, testamenttien ongelmiin - tämä kaikki on julkinen velka potilaalle ja käänteinen suhde hänen kanssaan.

Me kuvailemme henkisen tuen tarvetta viimeisenä, mutta sen merkitys on kenties ensimmäinen luetelluista tekijöistä. Kokemus osoittaa, että lääketieteellisten ongelmien kokonaisratkaisu ei tarjoa elämänlaatua ja niin sanottua helppoa, rauhallista kuolemaa. Samoin psykologista ja sosiaalista kuntoutusta ei voida pitää täydellisenä ilman avun hengellistä näkökohtaa.

Palliatiivisen lääketieteen elämänlaadun ongelmat.

Viime aikoina uskotaan, että terveydenhuollon elämänlaadun ongelmaa kohtaan on yhä enemmän kiinnostusta. Tämä johtuu seuraavista syistä.

  1. Lääketieteen kehitys, lääketieteellisen teknologian parantaminen 1900-luvun viime vuosikymmeninä. johti siihen, että usein kliinisessä käytännössä on tilanteita, joissa potilas on biologisesti elossa ja samanaikaisesti "kuollut" sosiaalisesti.
  2. Kansanterveyden eettinen perusperiaate on yhä enemmän moraalisen itsemääräämisoikeuden ja potilaan oikeuksien kunnioittaminen. Takaukset, potilaan tiedonsaantioikeuksien suojaaminen, hoidon ja hoidon välisen tietoisen valinnan, henkisen tai moraalisen lohdutuksen jne. tavalla tai toisella ne liittyvät paranemisen "uuteen supertehtävään" - "potilaan optimaaliseen elämänlaatuun".
  3. Sydämen muutosten esiintymistiheys on yhä kroonisemmin sairastunut, jota ei voida parantaa nykypäivän lääketieteen edistymisestä huolimatta. Tällaiset potilaat vaativat perustellusti ainakin elämänlaadun parantamista.

Nykyisten elämänlaadun arviointimenetelmien analyysi osoittaa, että useimmat niistä kattavat tämän käsitteen viisi keskeistä näkökohtaa:

  1. Fyysinen kunto (fyysiset rajoitukset, fyysiset kyvyt, tarve yöpyä, fyysinen hyvinvointi).
  2. Mielentila (ahdistuksen ja masennuksen tasot, psykologinen hyvinvointi, tunteiden ja käyttäytymisen hallinta, kognitiiviset toiminnot).
  3. Sosiaalinen toiminta (ihmissuhteet, sosiaaliset yhteydet).
  4. Roolitoiminta (rooli toimii työssä, kotona).
  5. Yleinen subjektiivinen käsitys terveydentilasta (nykyisen tilan ja sen näkymien arviointi, kivun arviointi).

Jos ilmaisut lääkärien eettisen asenteen ytimessä kuolevien potilaiden pähkinänkuoressa, sinun pitäisi sanoa: "Hyvä ja pahimman minimi". Terveydenhuollon henkilöstön yleiset eettiset periaatteet terminaalisilla potilailla ovat tietenkin samat kuin nykyaikaisessa kliinisessä lääketieteessä yleensä. Ensinnäkin tämä on ehdoton kunnioitus elämää kohtaan. Toinen eettinen periaate on potilaan autonomian kunnioittaminen. Potilaan autonomian käsitteeseen liittyy useita näkökohtia:

a) se on hänen itsemääräämisoikeuttaan itseään kohtaan (hän ​​itse tekee itsenäisesti päätöksiä terveydestään ja elämästään);

b) hän ei voi vapaasti tehdä itseään koskevia päätöksiä, mutta lääkäreiden ja sairaanhoitajien on luotava tarvittavat edellytykset (ensisijaisesti tarjoamalla tarvittavat tiedot) potilaan tämän perusoikeuden toteuttamiseksi. Terminaalisten potilaiden ominaispiirteiden vuoksi on korostettava, että potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen edellyttää, että sairaanhoitajat käyttävät potilaan käytettävissä olevia rajoitettuja resursseja, jotta hänelle voidaan taata siedettävä elämä, joka on hänelle optimaalinen elämänlaatu;

c) lopuksi viimeinen: kun otetaan huomioon, että monet terminaaliset potilaat tulevat yhä avuttomiksi, kun he lähestyvät kuolemaa, myös heidän henkisten toimintojensa heikkenemisen vuoksi, heidän itsenäisyytensä kunnioittamisen pitäisi olla yksinkertaisesti heidän ihmisarvonsa kunnioittaminen, joka ei salli ainoastaan ​​kyynisen (esimerkiksi pilkkominen), mutta myös laiminlyönti (huomion vähentäminen, hoidon epääminen) asenne.

Kliinisen käytännön suuntautumiseen opiskelemaan ja sitten parantamaan potilaan elämänlaatua tavalla tai toisella lääkärin henkilökunnan "terapeuttista yhteistyötä" potilaan kanssa ja hänen henkilökohtaisen ihmisarvonsa kunnioittamista, oikeuttaan valita vaihtoehtoisia tutkimus- tai hoitomenetelmiä jne. Samaan aikaan potilaan rajoitettu autonomia on joissakin tilanteissa esteenä elämänlaadun mittausmenetelmän soveltamiselle (ei voi lukea ja kirjoittaa, somaattisia ja / tai henkisiä häiriöitä ei voida täyttää kyselylomaketta).

Palliatiivisen hoidon tavoitteena on ylläpitää ja parantaa mahdollisuuksien mukaan sellaisen potilaan elämänlaatua, jonka tauti ei ole enää parantunut. Tutkimusohjelman toteuttamisen aikana tapahtuu tiukasti tieteellinen käsitys elämänlaadusta, kun sovelletaan asianmukaisia ​​kvantitatiivisia mittausmenetelmiä, ja kattava arviointi potilaan elintärkeästä toiminnasta. Jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä on tietenkin käytettävä tällaisten tieteellisten tutkimusten tuloksia, mutta yksittäisten potilaiden osalta lääkärit ja sairaanhoitajat ohjaavat pääasiassa intuitiivista ymmärrystä terminaalipotilaiden asianmukaisesta elämänlaadusta.

Joku sanoi: laatua on vaikea mitata, mutta se on helppo tunnistaa. Tätä aforistista ajatusta voidaan hyvin soveltaa eräisiin terminaalisten syöpäpotilaiden elämänlaadun ominaisuuksiin (esimerkiksi kivun oireyhtymän lievitykseen). Samaan aikaan terminaalipotilaiden elämänlaadun näkökohdat eivät ole niin ilmeisiä - tämä koskee ensisijaisesti kuolevan mielentilan henkisen tilan ominaisuuksia.

E. Kübler-Rossin klassisessa teoksessa "On Death and Dying", joka vahvistaa terminaalipotilaiden tietoisuuteen liittyvän viiden vaiheen käsitteen, annetaan näyttöä siitä, että suurin osa palliatiivisen hoidon vaiheessa olevista onkologisista potilaista sopii yhteen kuoleman väistämättömyyden kanssa.

Sielun hoito

Lopuksi, yksityiskohtainen analyysi lähes lopullisesta kliinisen lääketieteen aihealueesta, joka koskee terminaalipotilaiden informointia tärkeimpänä eettisenä ongelmana lääkäreiden ja sairaanhoitajien viestinnässä tämän luokan potilaiden kanssa, on yksinkertaisesti, toisin sanoen, puhuminen samasta aiheesta - kuolevan potilaan "huolehtiminen sielun puolesta".

johtopäätös

Niinpä palliatiivisen lääketieteen lääkäreiden ja sairaanhoitajien ammatillisen toiminnan tavoite on tällainen tulos, kun potilaan kuolema voidaan määritellä "arvokkaaksi kuolemaksi". Massiivisessa moraalisessa tietoisuudessa tällaista kuoleman muotoa pidetään siunauksena, kun se on "helppoa", "vahingossa", joka on lähes täysin samanlainen kuin "nopea ja odottamaton kuolema". Palliatiivisen lääketieteen käytännössä puhumme "potilaan kuolemasta arvokkaasti", kun terminaalihoito, joka saa erittäin pätevää ja erikoistunutta lääketieteellistä hoitoa, läpäisi arvokkaasti kaikki "kuolevaiset kärsimykset". Kunkin ihmisen kuolemalla on yksilöllisiä, ainutlaatuisia piirteitä samalla tavalla kuin hänen ruumiinsa on yksilöllinen (latinalainen yksittäinen on jakamaton) ja hänen persoonallisuutensa on ainutlaatuinen. Lääkärien korkein tehtävä ja vielä enemmän (erityisesti palliatiivisessa lääketieteessä) sairaanhoitajien tehtävänä on ratkaista ammatilliset tehtävänsä kussakin yksittäistapauksessa.

Ensinnäkin lääketieteellisen henkilökunnan tulisi tietynlaisena "rakkauden kielioppina" tietää ja muistaa, että ammatillisen toiminnan yhteinen päämäärä, joka määritellään "sielun hoitoon", on jaettu kolmeen osatavoitteeseen - potilaiden psykologisten, sosiaalisten ja hengellisten tarpeiden tyydyttämiseen. Palliatiivinen lääketiede yhdistää potilaan hoidon psykologiset, sosiaaliset ja hengelliset näkökohdat, jotta hän voi lopulta saavuttaa kuolemaansa mahdollisimman paljon.

Lääketieteellisten työntekijöiden viestintätaiteen terminaalipotilailla voidaan kuvitella määritellä toivon dialektiseksi. Halu, joka tapauksessa kaikin kohtuullisin perustein, tukea terminaalipotilaan toivoa on niiden lääkärien vahvin puoli, jotka ilman, että he välittävät todellista lääketieteellistä tietoa potilaille heidän terveydentilastaan, siten suojelevat heitä julmalta totuudelta. Potilaiden oikeus saada tietoa terveydentilastaan ​​pitää kuitenkin toivottavana, että potilaiden mielestä on toivottavaa säilyttää toivon elementti samanaikaisesti.

Viitteet

Liite päiväkirjaan ”Hoitotyö” Palliatiivinen hoito. Lääketieteelliset ja sosiaaliset periaatteet ja hoitotyön perusteet. Numero 3 (11) 2008

.Vanhukset. M.: Venäjän lääkäri Kustantaja. - 2007. - 104 s. "Nurse" -lehden täydennys.

.Lääketieteellisten laitosten johtajien yhdistys "Chief doctor". Grant Publishing House, 2007.

.Kubler-Ross E. Kuolemasta ja kuolemasta. Käännös englannista - Kiev: Sofia, 2006.

.Liptuga ME, Polyakov I.V., Zelenskaya T.M. Palliatiivinen hoito. GIPP-pikaopas, Venäjän taide Pietari, 2008.

.Nikolaev V.V. Kroonisen sairauden vaikutus psyykeen. M.: Moskovan yliopiston kustantamo, 1987.

.Syöpäanestesia ja palliatiivinen hoito: WHO: n asiantuntijakomitean raportti, 1989.

.Palliatiivinen hoito onkologisilla potilailla. Painos Irene Mplmon. 1999.

.Vakavan sairauden ja kuoleman oikeuksien ongelma kotimaassa ja ulkomailla. Painos Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko Yu.L. Shevchenko. - M.: Izd.dom "GEOTAR - MED", 2008.

.Venäläinen-ranskalainen Palliative Medicine -konferenssi. ”Vakavasti sairas lapsi: psykologia, etiikka, kivunvalvonta, kuntoutus.” Moskova, 2009.

.Saunders S. Auttaa kuolemaa. Maailman terveys, nro 11, 2002.

Elämänlaatu.

Palliatiivisen hoidon päätavoitteena on ylläpitää potilaan ja hänen perheensä mahdollisimman korkea elämänlaatu. "Elämän laadun" käsite on puhtaasti yksilöllinen - tämä on potilaan subjektiivinen arvio hänen nykyisestä tilastaan ​​ottaen huomioon eri tekijät, jotka ovat merkittäviä tietylle yksilölle. On selvää, että jokainen potilas ymmärtää omalla tavallaan elämänlaadun käsitteen merkityksen, ja tämä on sen luovuttamaton oikeus. Elämän laadun arvioinnin taso määräytyy sen mukaan, missä määrin potilaan todelliset mahdollisuudet yhtyvät hänen toiveisiinsa, toiveisiinsa ja unelmiinsa. Jos immobilisoitu, parantumaton potilas keskittyy terveen ihmisen elämän täyteen, halutun ja todellisuuden välinen kuilu on liian suuri ja elämänlaatu on alhainen. Päinvastoin, samassa tapauksessa elämänlaatua voidaan pitää hyväksyttävänä, jos oletetaan, että potilas ei kärsi kivusta, kykenee ajattelemaan, viestimään jne. Näin ollen elämänlaadun arviointi määräytyy toisaalta palliatiivisen hoidon tehokkuuden perusteella, ja toisaalta se riippuu potilaan todellisen potentiaalin rauhallisesta ja tasapainoisesta arvioinnista. Tämän vuoksi potilaan auttaminen riittävän elämänarvojen ja prioriteettien arvioinnin muodostamisessa on palliatiivisen lääketieteen tärkeä tehtävä.

Elämän laadun arvioimiseksi käytetään erilaisia ​​menetelmiä: Karnovskin, ECOGin jne. Mukaan. IASP: n suosituksen mukaan palliatiivisessa lääketieteessä on suositeltavaa käyttää erilaisia ​​arviointiperusteita potilaan elämänlaadun arvioimiseksi, esimerkiksi: yleinen fyysinen kunto ja toiminnallinen aktiivisuus; itsepalvelun mahdollisuus ja perheen tilanne; yhteiskunnallinen ja sosiaalinen sopeutuminen; henkisyys ja ammatillinen toiminta; hoitotulosten arviointi; tulevia suunnitelmia; seksuaalinen tyytyväisyys jne.

Palliatiivisen hoidon eettiset ongelmat.

Palliatiivisen hoidon pääperiaatteet ovat: elämän kunnioittaminen; halu tehdä hyvää; potilaan etujen prioriteetti; kollegiaalisesti tärkeitä päätöksiä tehtäessä.

Ymmärrämme kuoleman väistämättömyyden lähtien olettamuksesta, että elämä on ainutlaatuinen ja pyrkii tukemaan sitä niin kauan kuin se on potilaan etujen ja toiveiden mukaan. Samaan aikaan lääkärillä ei ole moraalista tai laillista oikeutta pidentää kidutusta, joten on välttämätöntä ryhtyä kaikkiin mahdollisiin toimiin potilaan lievittämiseksi kärsimyksestä ja pitkittyneestä kuolemasta. Jos potilaan fyysiset ja moraaliset kärsimykset ovat sietämättömiä ja niitä ei voida korjata, on tarpeen keskustella siitä, miten potilas otetaan käyttöön lääkehuoneen nukkumaan, ilman että häneltä otettaisiin elämästä.

Riippumatta siitä, kuinka paljon me pyrimme pidentämään potilaan elämää, tulee taudin kehittymisen vaihe, kun kuolema on väistämätön. Elvyttämisen suorittaminen on perusteltua vain tapauksissa, joissa potilas voidaan palauttaa tietoiseen elämään ilman kärsimystä. Muissa tapauksissa valitettavasti elämästä poikkeamisella tarkoitetaan toivottua vapautumista kärsimyksestä. Lääkärin velvollisuudet eivät sisällä potilaan elämän säilyttämistä millä hyvänsä, jossakin vaiheessa sinun täytyy antaa potilaan kuolla rauhassa.

Toivon, välinpitämättömyyden, apatian, ruoan kieltäytymisen merkit ovat merkkejä siitä, että potilas on lakannut vastustamasta ja erosi kuoleman väistämättömyydestä. Intensiivinen hoito ja elvytys tällaisissa tapauksissa on tuskin perusteltua.

Koska monet lääketieteelliset päätökset tehdään useampien tai vähemmän kohtuullisten oletusten perusteella, virheiden välttämiseksi kaikki tärkeät asiat on keskusteltava yhdessä, lääkärin, potilaan ja hänen sukulaisensa osallistuessa. Lisäksi kokemus on osoittanut, että mahdollisuutta parantaa potilaan tilannetta ei voida koskaan sulkea pois, jos siihen on jopa pienimpiä edellytyksiä.

A. V. Gnezdilov Psykologia ja tappioiden psykoterapia

Elämänlaatu palliatiivisessa
lääketiede

Työskentely erityisesti kuolleiden potilaiden kanssa asettaa elämänlaadun ongelman. Usein elämän ja kuoleman käsitteet yhdistetään siten, että toinen määrittää toisen ja niiden keskinäinen riippuvuus johtaa siihen, että elämänlaatu saa arvion kuoleman laadusta ja päinvastoin.

Miten nämä käsitteet liittyvät? Palliatiivisen hoidon periaatteet pakottavat pitämään kuoleman ja kuoleman elämän näkökulmasta. Itse asiassa integroitu lähestymistapa ihmiseen edellyttää hänen tarpeidensa kattavaa tyydyttämistä ja siten potilaan hoitoa rakennetaan lääketieteellisiin, psykologisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin näkökohtiin.

Elämänlaadun luomisen lääketieteellinen näkökohta perustuu ensisijaisesti kivunlievitykseen. On korostettava, että kipu on yksi keskeisistä indikaattoreista, jotka kuvaavat potilaan tilaa; indikaattori, joka on huomattava ja mitattava samalla tavalla kuin lämpötila, pulssi, hengitys, paine, ruoka ja uloste. On hyödyllistä muistaa, että potilaan kipu esiintyy ja arvioi sivistyneessä yhteiskunnassa aina. Anestesian jälkeen huolehditaan siitä, että puhtaus, rauha ja ruoan ja ulosteiden ongelmien puute luovat mahdollisuuksien mukaan edellytykset kehon mukavuudelle.

Psykologiset ongelmat ovat luultavasti vaikeimpia, koska ne vaikuttavat paitsi potilaan sisäiseen maailmaan myös suhteisiin toisiin, koulutuksen tasoon, etuihin, potilaan maailmankuvaan ja hänen asenteeseensa omien kohtalojensa ratkaisemisessa. Vertailuhenkilön osallistuminen näihin ongelmiin ei välttämättä ole psykoterapeutti, mutta se on mahdollista ja vain läheinen henkilö antaa helpommin tapoja ratkaista ne.

Sosiaalinen apu elämänlaadun luomiseen epäilemättä. Ratkaisu perheen, elämän, työn, taloudellisten kysymysten, testamenttien ongelmiin - tämä kaikki on julkinen velka potilaalle ja käänteinen suhde hänen kanssaan.

Me kuvailemme henkisen tuen tarvetta viimeisenä, mutta sen merkitys on kenties ensimmäinen luetelluista tekijöistä. Kokemus osoittaa, että lääketieteellisten ongelmien kokonaisratkaisu ei tarjoa elämänlaatua ja niin sanottua helppoa, rauhallista kuolemaa. Samoin psykologista ja sosiaalista kuntoutusta ei voida pitää täydellisenä ilman avun hengellistä näkökohtaa.
^

Hospice-palvelu: historia, ongelmat,
tulevaisuudennäkymät

Palliatiivisen hoidon periaatteiden käytännön toteutus on hospice-palvelu - palvelu, joka on suunniteltu hoitamaan kuolevaa potilasta. Hospice-liike syntyi 60-70-luvulta Englannissa, ja se liittyy Dr. Cecilia Sandersin nimiin, joka työskenteli terminaalisten syöpäpotilaiden kanssa. Siitä lähtien on ollut yleistä kiinnostusta palliatiivisen lääketieteen kehittämiseen. On korostettava, että hospice-liikkeen syntyminen liittyy suoraan humanistisiin perinteisiin, jotka julistavat erityisen suhteen kärsimykseen ja kuolemaan. Tässä suhteessa Elizabeth Kubler-Rossin kuoleman ja kuoleman tutkiminen (1969) sekä tohtori Ronald Moodyn työ muusta maailmallisista kokemuksista vaikuttivat ratkaisevasti yleisen mielipiteen valmisteluun.

Sana "hospice" itsessään on latinalainen ja tarkoittaa "kodin sairaalaa". Jopa keskiajalla oli sairaiden pyhiinvaeltajien luostarirakennuksia, jotka pyhiinvaelluksia pyhään maahan (Palestiina). Kun vaikeissa olosuhteissa, ihmiset kääntyivät usein Jumalan puoleen apua varten. Samalla tehtiin lupauksia pyhiinvaelluspaikkojen tekemiseen Pyhiin paikkoihin, jos heidän pyyntöään kuullaan. Niinpä, pyhiinvaeltajan analogisesti, sairaalat tarkastelevat kutakin ihmistä vaeltajana maan päällä, jonka polun täytyy päättyä ennemmin tai myöhemmin. Matkansa lopussa jokainen matkustaja voi saada apua sairaalassa.

Tällä hetkellä sairaalat ovat laitoksia, joissa huolehditaan kuolleista syöpäpotilaista ja joskus AIDS-potilailta. Lääketieteellisen hoidon lisäksi, joka sanan laajassa merkityksessä käsittelee anestesiaa, potilaiden hoitoa ja oireiden hallintaa eli kaikkea, joka sisältyy palliatiivisen lääketieteen käsitteeseen, psykologinen tuki annetaan sekä sairaille että heidän sukulaisilleen.

Kuoleman auttamisen perusta on sosiaalinen näkökohta, joka vaatii myötätuntoa, armoa ja useimmissa tapauksissa vapauttaa potilaan ja hänen perheensä hoitamasta. Periaate, jonka mukaan kuolemaa ei voida maksaa, niin

sama kuin syntymässä, on eettinen, moraalinen. Itse asiassa ihmisen ulkonäkö ja lähteminen tästä maailmasta tavallisessa mielessä eivät liity hänen tahtoonsa ja tahtoonsa. Luonnollisesti, kun otetaan huomioon yksilön avuttomuus kohtalon edessä, yhteiskunnan ei pitäisi pakottaa häntä maksamaan siitä. Kaikkien moraalisesti suuntautuneiden valtioiden, vaikka se voi olla huono, pitäisi huolehtia näistä ihmisryhmistä. Talousarvion lisäksi on lukuisia hyväntekeväisyyteen erikoistuneita sairaaloita, jotka luovat itse väestö. Niinpä kuoleman vapaa hoito on yksi sairaalan filosofian pisteistä.

Sairaanhoitopalvelun sosiaalinen tuki ilmenee paitsi itse potilaan hoidossa myös koko perheen auttamisessa, koska sukulaisten sairastavuus ja kuolleisuus lisääntyvät dramaattisesti rakkaansa menettämisen jälkeen. Psykologisen tuen ryhmän luominen perheelle poistaa tämän ongelman tai joka tapauksessa ratkaisee sen jotenkin. Erityisesti koulutetut psykologit tai vapaaehtoiset työskentelevät menetettyjen ihmisten kanssa. Psykoterapeuttisen avun oikean muotoilun "surun" tapauksissa ei voi pelkästään selviytyä tappiosta, vaan ratkaista usein rakentavasti myöhemmän elämän ongelmat.

Hospice järjestää omaperäisiä vapaaehtoisklubeja orpoja vanhemmille tai leskille ja leskilaisille. Venäjällä ensimmäisessä Lakhtan sairaalassa järjestettiin vastaava hoitopalvelu lapsille, joiden vanhemmat kuolivat sairaalassa. Korostamalla sairaalan sosiaalipalvelun moraalista luonnetta on myös huomattava, että moraalisen tuen lisäksi köyhät saavat joissakin tapauksissa aineellista apua humanitaaristen pakettien, ilmaisten kuponkien ja sairaanhoidon muodossa. Nämä kysymykset ovat sairaalan sosiaalityöntekijöiden kehittämiä.

Olemme velkaa venäläisten sairaaloiden syntymisestä englantilaiselle journalistille Viktor Zorzalle, joka onnistui murtautumaan byrokraattisten seinien läpi ja järjestämään täällä ensimmäisen sairaalan - Pietarissa. Sairaanhoitopalvelun järjestämisen tarkoituksenmukaisuus ei perustu pelkästään hyväntekeväisyyden ihanteisiin vaan myös puhtaasti taloudellisiin etuihin. Näiden lukujen mainitseminen riittää: Yhdysvalloissa 66 miljardia dollaria käytetään vuosittain kivun oireyhtymän pysäyttämiseen yhden sukellusveneen rakentamisen kustannuksella, 1,2 miljardia. Koska koko USA: n laivastolla on noin 30 modernia sukellusvenettä, voidaan tehdä joitakin johtopäätöksiä. Venäjällä kaikki on kuitenkin erilainen. Ja tämä on huolimatta siitä, että sairaalan luominen kussakin kaupunginosassa 300–400 tuhatta asukasta varten oikeuttaa itsensä taloudellisesti. Yksi sairaalan periaatteista koskee pitkittyneiden anestesia-aineiden, kuten MST: n, käyttöä, jotka annetaan tablettien muodossa, ei injektioina. Valitettavasti hyvät aikomukset käynnistää näiden lääkkeiden tuotanto vuonna 2006

Venäjää estivät byrokraatit, jotka eivät halunneet menettää "valtaa käsistään". Loppujen lopuksi kipulääkkeiden nimittäminen mahdollistaa sen käytön ja saada rahaa. Siksi on olemassa niin järjetön taistelu huumausaineiden väärinkäytöstä syöpäpotilaiden keskuudessa.

On korostettava, että kaikkien sairaalatyön periaatteiden toteuttaminen voisi ratkaista yhden kertakäyttöruiskutuksen, onkologisen potilaan kaksinkertaisen käynnin huumeiden injektioon sekä lääketieteellisen kuljetuksen ja ruiskujen ja bensiinin ongelman. Riittää, kun poimitaan potilaan anestesoivan pitkitetyn lääkkeen annokset, ja tätä giganttista mekanismia onkologisen potilaan palvelemiseksi ei tarvita. 2-3 tablettia 8–12 tunnin välein, ja ongelma voitaisiin ratkaista, koska se on jo ratkaistu kaikissa sivistyneissä maissa. Sinun ei edes tarvitse luoda hospice-vuoteita. Sairaanhoitaja itse voi varata tehtäväksi valita huumeiden annokset ja hoitaa niitä potilaita, jotka eivät pysty saamaan apua kotona.

Mitä tulee itse raaka-aineeseen, opimme joka päivä mediasta, kuinka lähes tonnia huumeita otetaan rikollisen maailman syvyydestä ja tuhotaan. Huolimatta siitä, että kaikkien syöpäpotilaiden anestesiassa koko Pietarin kaupungissa tarvitaan vuosittain enintään 15 kilogrammaa morfiinia.

Pietarin ensimmäisen sairaalan avaamisen jälkeen on kulunut 10 vuotta. Ensimmäinen kysymys, joka yleensä ilmenee, on se, miksi hospice on suunnattu ensisijaisesti syöpäpotilaille? Luultavasti siksi, että se on potilaiden vakavin kontingentti. Heistä 70–80% kärsii kroonisesta kivun oireyhtymästä sekä niihin liittyvistä oireista, jotka ilmenevät ruumiin vakavissa dyspeptisissä, neurologisissa ja henkisissä häiriöissä.

Maailman standardien mukaan yksi sairaala on suunniteltu palvelemaan 300-400 tuhatta ihmistä, ja Lakhtan sairaala palvelee siis vain yhtä aluetta - Primorskya, jossa asuu noin 400 tuhatta ihmistä. Hotellissa on kolme osastoa: 30-vuotinen sairaala, päiväsairaala ja kenttäpalvelu. Ottaen huomioon, että alueella on noin 4 000 syöpäpotilasta, mukaan lukien noin 400 terminaalivaiheessa, olemme sitä mieltä, että tämä osuus on riittävä laadukkaaseen palveluun potilaille ja heidän sukulaisilleen (jos alueellisissa apteekeissa on huumeita suun kautta annettavaksi) saatavuus).

Saamme kaikki tiedot neljännen kliinisen ryhmän potilaista piirin poliklinikoille, joissa tutustumme potilaisiin, arvioimme niiden tilaa. Sairaalahoito sairaalassa on ensinnäkin kivun oireyhtymä, jota ei pysäytetä kotona. Toinen merkintä

on potilaiden hoidon puute tai tarve hengittää hänen sukulaisilleen.

Tässä ei olisi tarpeetonta mainita tällaista rumaa hetkeä naapureiden "vainon" syöpäpotilaan yhteisessä huoneistossa. Hän on kielletty käyttämästä kylpyhuone, wc, mene keittiöön. Ja se voi toimia myös perustana sairaalahoitoon. Valitettavasti syöpäpotilaiden suojelua koskevaa sosiaalista ja oikeudellista kehystä ei ole vielä luotu, ja kaikki ongelmat on ratkaistava sairaalapalvelulla.

Sairaalassa potilaat ovat vapaassa tilassa. Sukulaiset ja sukulaiset voivat osallistua hoitoon ja osallistua siihen. Kun lääkäri on valinnut vakaan annoksen kipulääkkeitä, potilaalla on mahdollisuus (ja usein käyttää sitä) palata kotiin. Suhde hänen kanssaan ei kuitenkaan katoa: vierailuryhmän sisaret jatkavat hänen vieraillaan kotona, tarjoamalla neuvontaa ja psykologista tukea

^ Päiväkodit sairaalassa objektiivisista syistä (tilan puute, huono liikenneyhteys kaupunkiin) ei ole vielä täysin kehittynyt. Ihannetapauksessa sen pitäisi olla kuin syöpäpotilaiden klubi, jossa potilaiden ja heidän sukulaisensa neuvonnan ja lääketieteellisen hoidon lisäksi odotetaan sosiaalista kuntoutusta, kuten työllisyyshoitoa, psykologisia ja virkistysohjelmia. Toistaiseksi me vain teemme neuvoa-antavaa työtä.

^ Poistumispalvelu koostuu kolmesta koneesta varustetusta prikaatista; Hän järjestää sairaalahoitoja, jotka tarjoavat kaikenlaista apua sairaille ja heidän sukulaisilleen - lääketieteellisiä, sosiaalisia ja psykologisia. Hän valitsee potilaat sairaalahoitoon ja toisinaan toimittaa ne sairaalasta kotiin ja takaisin.

Kaikkien kolmen divisioonan keskittyminen yhteen paikkaan on erittäin tarkoituksenmukaista, koska se mahdollistaa monien potilaiden ongelmien ratkaisemisen: sairaanhoitajat ja lääkärit kohtaavat edelleen heidän kanssaan ja pysyvät mukana asioissa, sairaalan henkilökunta saa tietoa vapautetuista potilaista ajoissa, myös heidän sukulaisensa. Haluaisin huomauttaa, että kenttäpalvelun sairaanhoitajat on liitetty piiriklinikoihin, ja jälkimmäinen täyttää mahdollisuuksien mukaan sairaalan suositukset.

Primorsky-alueen sairaalahuolto on saanut valtaa suorittamalla holhousta, antamalla psykologista ja aineellista tukea sairaille, jakamalla heille humanitaarista apua, tarjoamalla katetreja, ulosteita ja yleisiä nukutusaineita.

On mielenkiintoista huomata sairaalojen vaikutus yhteiskunnan moraaliseen ilmapiiriin. Aluksi sairaalahoidon syntyminen Venäjällä aiheutti jyrkästi negatiivisen reaktion sekä osassa byrokratiaa että väestön keskuudessa, jotka näkivät

oncological "infektio". Lyhyen ajan kuluttua "armon keidas", jossa "he eivät odota rahaa", jossa he "eivät vain toimi, vaan palvelevat sairaita", jossa he "lievittävät sekä fyysistä että psyykkistä kipua, teki suuren vaikutuksen. Erityisen utelias on se, että Primorsky-alueen rikollinen tilanne on parantunut, mikä selittyy aggressiivisuuden vähenemisellä. Todennäköisesti monet ihmiset ymmärtävät, että amerikkalaisten "sotilaiden" valtava propaganda väkivallan ja julmuuden kultin kanssa ei ole pelkästään viihdyttävä vaan myös "opettaminen" luonnossa. Kuvassa olevalla kuolemalla on tietty romanttinen sävy ja sitä ei oteta vakavasti.

Kuitenkin törmäys todellisen kuoleman, muistin ja sen läsnäolon kanssa elämässämme kärsimyksen halossa saa meidät tarkastelemaan asioita eri tavalla. Tietoa surullisesta armollisesta laitoksesta levisi nopeasti kaikkialle kaupunkiin. Sidosryhmien joukossa olivat nuoret itsemurhat. Sama tarina romantiikkaa, jossa epäonnistuminen voidaan muuttaa sankarilliseksi itsemurhaksi - "cine trick". Nuorten itsemurhien kasvu kuitenkin kasvaa tasaisesti. Psykiatrit tietävät, että ensimmäinen epäonnistunut itsemurha merkitsee myöhempää, vakavampaa. Ja niin, törmäys todella kuoleviin ihmisiin - mutta osoittautui, että monet nuoret tulivat sairaalaan "katsomaan kuolemaa" - nämä hotheadit olivat järkyttäviä. Tässä on toinen seuraus - itsemurhan hylkääminen kuoleman todellisuuteen vastaamisen jälkeen.

Ilmoittamalla sairaalahoidon toimintaa numerossa, voidaan sanoa, että keskimäärin noin 300 potilasta kulkee hospice-sairaalan läpi, ulostulopalvelu huolehtii 400 potilaasta vuodessa. Vuoden aikana hän teki myös 5000 kotikäyntiä. Sairaanhoitotyön piiriin kuuluvien sukulaisten määrä on noin puolitoista tuhatta ihmistä.

Nyt haluaisin jakaa havainnot, näkökulmat ja ongelmat.


  1. Venäläisen sairaalan erikoisuus on, että kaksi kolmasosaa potilaista kuolee sairaalassa. Tämä on huono laatu, koska se osoittaa väestön alhaisen sosiaalisen tason. Huono elinolot, vaikeudet suhteissa sukulaisiin pakottavat potilaita etsimään viimeistä turvapaikkaa täällä, sairaalassa. Hospice ei oikeastaan ​​ole kuoleman koti, mutta se palvelee laadukasta elämää loppuun asti.

  2. Lääkkeiden puute pakottaa yhden parantamaan itseään, mikä edellyttää kaksinkertaista hoitoa potilaille, mukaan lukien suuri henkilökohtainen omistautuminen. Lääkärit ja sairaanhoitajat tietävät, mitä se tarkoittaa ja kuinka paljon energiaa se käyttää.

  3. Kolmas ongelma liittyy henkilöstöön. Sairaalassa työskentelyn vaikeus johtuu koko "haitallisten tekijöiden" kompleksista. Yli 60% suuresta

heillä on mielenterveyshäiriöitä joko kuoleman aikana (myrkytys, tuska, tajunnan häiriö) tai prediagonaalisessa jaksossa (myrkytys, aivojen metastaasit), ja meillä on jatkuvasti noin 30% neurologisista, immobilisoituneista potilaista, jotka tarvitsevat erityistä hoitoa. On myös niin kutsuttuja ”likaisia ​​potilaita”: ulospäin suuntautuvilla suoliston johtamisilla, virtsanpidätyskyvyttömyydellä, tuumorin hajoamisella, oksentelulla jne. Lopuksi itse kuolema ja siihen osallistuminen kärsimyksen lievittämiseksi (esimerkiksi pitämällä potilas käsivarteen, vaikka tajunta), jne. jne. Kaikki nämä vaikeudet eivät ole millään tavoin verrattavissa rahaan, etenkään oikeassa suhteessa täällä työskentelevien palkkaan. Mutta innostuksen hyödyntäminen ei voi olla ikuinen. Henkilöstön vaihtuvuutta sairaalassa ei juurikaan korvaa uskovien vakaan kontingentin läsnäolo. Käytännöllisesti katsoen kerjääminen, he työskentelevät "sydäntä", periaatteessa ja pitävät kaikki sairaalatoiminnot itselleen.

  1. Pieni määrä vapaaehtoisia sairaalassa poikkeaa länsimaisista indikaattoreista, joissa on noin 100-150 vapaaehtoista 20 potilaalle. On huomattava, että vapaaehtoistyön moraalista sisältöä ilmiönä ei voida yliarvioida. Usein vapaaehtoiset ovat ihmisiä, jotka ovat kokeneet vakavaa surua. Uuden elämän merkityksen löytäminen kärsimyksen palveluksessa on kaksinkertainen arvo, koska se auttaa sekä kärsimyksiä että "sairaita" filantrooppeja itse. Vapaaehtoistyöryhmien muodostaminen Venäjällä tapahtuu usein kirkon suojeluksessa, jonka palvojista tulee vapaaehtoisten ydin. Näin ollen Lakhtan sairaalahoidon perusteella järjestettiin Pyhän Suuren marttyyri prinsessan Elizabeth Feodorovnan hyväntekeväisyysyhteisön sisaret. Psykologisen valinnan ja vapaaehtoisten koulutuksen suorittaa hospice-henkilökunta.

  2. Hospice-organisaatiojärjestelmä jättää paljon toivomisen varaa. Se hallitsee täydellistä mielivaltaa. Venäjällä tuli mahdolliseksi hyötyä kuolemasta. Osastot, jotka kutsuvat itseään "vieraanvaraisiksi", alkoivat ilmestyä, mutta he eivät täyttäneet henkeä, organisaatiorakennetta tai menetelmiä, joilla kaikki maailman sairaalat toimivat. Sairaanhoitajaliikkeen kyvyttömyys yhteiskunnan kohti armottavaa potilasta oli mahdollista. Siksi kannatamme kuitenkin, että uusien sairaaloiden henkilökunnan metodinen koulutus järjestetään; että nimi "hospice" on osoitettu vain niille laitoksille, jotka noudattavat potilaan hoidon ja avun maailmanmallia; ja sairaala-palvelun saatavuus ja maksuton.

  3. Meidän ei pidä ajatella, että yritämme kanonisoida kokemuksiamme. Haluaisimme kuitenkin kääntää joitakin hetkiä, jotka olemme saaneet läpi häpeämättömiksi. Esimerkiksi alueellisuusperiaate, joka hyväksytään työmme. Ensinnäkin se edistää avun täydellistä saatavuutta

mikä tahansa alueen asukas. Toiseksi, muilta alueilta peräisin oleva raja-arvo asettaa jälkimmäisen hallinnon tarpeeseen luoda vastaava palvelu niiden alueen väestölle. Kolmanneksi meillä oli mahdollisuus varmistaa, että 300–400 tuhatta asukasta kattavan sairaalahuoneistojen ja kenttähuollon lääketieteellisen henkilöstön määrä lasketaan optimaalisesti. Itse asiassa sairaala perheenä, psyykkisen avun talona väestölle, pystyy vastaanottamaan ja palvelemaan 300-350 potilasta neljännestä kliinisestä ryhmästä. Mutta tämän luvun kasvu kahdesti tai kolme kertaa rikkoo välittömästi tasapainon. Tässä asiassa meillä on eroja toisen Pietarin sairaalan kokemuksen kanssa, joka sitoutuu palvelemaan samoja miljoonan ihmisen voimia. Kuten meistä näyttää, tämä vahingoittaa vain työn laatua. Kaksi tai kolme ryhmää, jotka käyvät hoitajia parhaimmillaan, eivät pysty riittävästi palvelemaan 600-700 vakavasti sairasta potilasta, joista jokainen vaatii erityistä psykoterapeuttista lähestymistapaa. On pidettävä mielessä, että potilaan ja lääkärin (sairaanhoitajan) kosketusaika on määritettävä potilaan itsensä toimesta, ja ainakin ensimmäisen tuttavuuden aikana kuluu noin tunti (lukuun ottamatta tiellä vietettyä aikaa). Lisää siihen, että jos 6 sairaanhoitajalla voi olla ”200 perheen” perhettä (jokaiselle sisarelle - 33 potilasta), yhden sairaanhoitajan ja sadan potilaan välinen emotionaalinen yhteys on hyvin ongelmallista, varsinkin jos otat huomioon henkisen ja fyysisen voimakkuuden henkilöstöä.

Niinpä on täysin selvää, että "suhteellisuus" - henkilöstömäärän ja tietyn määrän potilaiden välinen suhde - olisi järkeistettävä eli 30 sänkyä yhdessä sairaalassa eikä enää pelastamaan potilaita ja henkilökuntaa liialliselta psykologiselta stressiltä. (Sama koskee kenttäpalvelua, joka liittyy orgaanisesti sairaalaan.)

7. ”Itse-aktiivisuus” sairaalassa, kuten edellä todetaan, ei edistä syöpäpotilaiden hoidon laadun parantamista. Aivan kuten se ei mielestämme viittaa siihen, että perustettaisiin niin sanottuja palliatiivisia hoitokeskuksia, itse asiassa huoneet kivunhoitoon sairaaloiden ja sairaalapalvelujen sijasta.

Keskustelemalla sairaalahoitopalveluiden kehityksestä Venäjällä ryhmä kollegoitamme ottamaan huomioon seuraavat seikat: sairaaloiden sijasta ("koska se on halvempaa") ehdotettiin palliatiivisten hoitohuoneiden luomista. Tämä "järkiperäistäminen" oli kaikkein lannistavinta, että se kuulosti vain tunnin kuluttua siitä, kun kaikki otimme palliatsiivisen lääketieteen kurssin, jota lukivat maailmankuulut viranomaiset tällä alalla - Englannin ja Kanadan sairaalat, joilla on valtava kokemus ja hospice-palvelun käytäntö.

Pietarin kokemuksesta ja monien palliatiivisen hoitoyksikön Moskovan lääkäreiden näkemyksen mukaan ne pyrkivät lievittämään fyysistä kipua, ja pääasiassa "bladeja", toisin sanoen käytetään "akuutteja" anestesian menetelmiä.

Tämän avun toteuttaminen edellyttää ensinnäkin toistuvia vierailuja kabinettiin. Jos syrjäytetään psykoterapeuttisesti koulutetun henkilöstön poissaolo, joka ei vain paranna, vaan myös hoitaa sairaita, miten potilaan toimitus toimistoon ajattelee? Ei ole liikennettä, mutta vaikka se onkin, kuinka paljon voimaa se tarvitsee potilaan toimittamiseksi seurakuntaan? Auttaa liikkumaan (vetämällä!) Potilas lattiasta lattiaan korkeiden rakennusten kapeissa portaikoissa - parhaimmillaan hissi, joka ei sovi tähän tarkoitukseen. Ei ole muuta tapaa saada pätevää hoitoa. Ja jos "mukana olevaa henkilöä ei ole" - on kotona suunnitellun lääketieteellisen avun toteuttaminen epäpuhtauksisissa olosuhteissa? Kuinka monta potilasta kattaa keskuksen? Ja onko mitään takeita siitä, että joku on varmasti kuolevan henkilön sängyllä? Ja kuka tukee sukulaisia?

Ja mikä tärkeintä, palliatiivisen hoidon keskusten kannattajat eivät edes piilota tätä, heidän toimistonsa ovat halvempia vain valtiolle, mutta ei potilaalle, joka "tarvitsee haittaa". Ja tämä on hospice-palvelujärjestelmän sijaan!

Eikö ole helpompaa järjestää samaa apua kiputerapiaan sairaalahoitopalvelun puitteissa ihmiskunnan periaatteiden mukaisesti, ja sen systeemi antaa kipulääkkeitä suun kautta, mikä auttaa apua ei valikoivasti, vaan koko syöpäpotilaan kontingenttiin alueella?

Haluaisin korostaa toista kohtaa.

Hospice tietyssä suhteessa on vaihtoehto eutanasialle (lievittää potilaan kuolemaa ennen kuolemaa lääketieteellisen väliintulon avulla ja nopeuttaa kuoleman alkamista). Olemme vakuuttuneita siitä, että potilaan elämän keskeyttäminen jopa hänen pyynnöstä ei ole vain inhimillinen, vaan myös luonnoton. Psykiatrin näkökulmasta nopeuttakaa kuoleman alkamista - tämä on epätoivon syy, heikkouden hetki, masennus, avuttomuus ja yksinäisyys. Tämä hetki kulkee ja korvataan toisella, ja meidän tehtävämme on lievittää kipua ajassa ja pysäyttää henkinen tila, jossa henkilö päätti nopeuttaa kuoleman saapumista. Luonnon näkökulmasta, jossa useimmat prosessit ovat tarkoituksenmukaisia, jokaisella organismilla on omat biorytminsä, ja synnytyslääkärit uskovat näiden asemien perusteella, että paras syntymä tapahtuu ilman ulkopuolista väliintuloa. Samasta näkökulmasta voidaan yrittää arvioida kuolemaa.

Filosofian, tieteen näkökulmasta kukaan ei vielä tiedä varmasti, onko kuolema elämän loppu, tai voimme toivoa sen jatkumista.

Jos otetaan huomioon jälkimmäinen, niin myös maailman tulo, josta henkilö tuli, on myös oltava luonnollinen, väkivaltainen. Mutta vaikka noudattaisimme tavanomaista näkökulmaa henkilön "kaiken" kuolemasta, tuoreet tutkimukset osoittavat, että kuoleman vahvistamisen hetki on poissa ja pois: ennen kuin se oli sydänpysähdys, nyt aivotoiminta on kiinteä, ja huomenna voi osoittautua, että fyysinen kehomme täysin lakkaa toimimasta paljon myöhemmin. Onko tämä syynä siihen, että väkivaltainen kuolema on jätettävä tutkimatta?

Palliatiivisen lääketieteen elämänlaatu

Viime aikoina uskotaan, että terveydenhuollon elämänlaadun ongelmaa kohtaan on yhä enemmän kiinnostusta. Tämä johtuu seuraavista syistä.

Lääketieteen kehitys, lääketieteellisen teknologian parantaminen 1900-luvun viime vuosikymmeninä. johti siihen, että usein kliinisessä käytännössä on tilanteita, joissa potilas on biologisesti elossa ja samanaikaisesti "kuollut" sosiaalisesti.

Kansanterveyden eettinen perusperiaate on yhä enemmän moraalisen itsemääräämisoikeuden ja potilaan oikeuksien kunnioittaminen. Takaukset, potilaan tiedonsaantioikeuksien suojaaminen, hoidon ja hoidon välisen tietoisen valinnan, henkisen tai moraalisen lohdutuksen jne. tavalla tai toisella ne liittyvät paranemisen "uuteen supertehtävään" - "potilaan optimaaliseen elämänlaatuun".

Sydämen muutosten esiintymistiheys on yhä kroonisemmin sairastunut, jota ei voida parantaa nykypäivän lääketieteen edistymisestä huolimatta. Tällaiset potilaat vaativat perustellusti ainakin elämänlaadun parantamista.

Kirjallisuudessa on kymmeniä "elämänlaadun" käsitteen määritelmiä. Jotkut tekijät määrittelevät elämänlaadun yksilöllisenä toimintakyvynä yhteiskunnassa (työ, sosiaalinen toiminta, perhe-elämä). Muut määritelmät paljastavat ilmeisen loogisen yhteyden WHO: n terveyden yleiseen määrittelyyn: elämänlaatu on yksilön fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten tarpeiden, aineellisten ja henkisten tarpeiden tyydyttävyys. Uutta lähestymistapaa potilaan tilan arvioimiseen "elämänlaadun" käsitteellä luonnehtii ensisijaisesti tämän tilan systemaattinen ja kattava tutkimus. Kuten kävi ilmi, ihmisen terveyden laatu, taso (WHO: n määrittelemä hyvinvointi) voidaan ilmaista tarkemmin vain määrällisesti. Tätä tarkoitusta varten on mitattava tämän yksilön (potilaan) fyysinen, henkinen ja sosiaalinen toiminta, johon on luotu lukuisia kyselylomakkeita.

Nykyisten elämänlaadun arviointimenetelmien analyysi osoittaa, että useimmat niistä kattavat tämän käsitteen viisi keskeistä näkökohtaa:

Fyysinen kunto (fyysiset rajoitukset, fyysiset kyvyt, tarve yöpyä, fyysinen hyvinvointi).

Mielentila (ahdistuksen ja masennuksen tasot, psykologinen hyvinvointi, tunteiden ja käyttäytymisen hallinta, kognitiiviset toiminnot).

Sosiaalinen toiminta (ihmissuhteet, sosiaaliset yhteydet).

Roolitoiminta (rooli toimii työssä, kotona).

Yleinen subjektiivinen käsitys terveydentilasta (nykyisen tilan ja sen näkymien arviointi, kivun arviointi).

Mitä itse asiassa on kliinisen lääketieteen edistyminen elämänlaadun käsitteen tieteellisen arsenaalin käyttöönoton yhteydessä?

Ensinnäkin on mahdollista määrittää (mitata ja arvioida) taudin monimutkainen vaikutus potilaan elämään, verrata eri sairauksien, sairauksien tai taudin eri vaiheiden tehokkuutta. Samalla muutetaan hoidon tehokkuuden käsite, joka muuttuu suureksi, koska se merkitsee paitsi elämän kestoa esimerkiksi mastektomian jälkeen, kolostomia, mutta myös potilaan elämänlaatua. Taudin objektiivinen kuva rikastuu merkittävästi, viisas vanha kliininen kaava - ”Älä kohtele tautia, vaan potilas!” - on täynnä uutta sisältöä.

Toiseksi, määritettäessä ja arvioitaessa tietyn kliinisen tilan elämänlaatua subjektiivisen tekijän merkitys, potilaan asenne taudille ja sen yksittäiset oireet lisääntyvät. Monien "elämänlaadun" käsitteen määritelmien joukossa on yksi: tämä on se, mitä yksilö itse tarkoittaa elämänlaadulla. Yleensä tätä määritelmää arvostellaan täysin tyhjänä, tieteellisesti hyödytön, metodologisesta näkökulmasta mielenkiintoista, koska siinä korostetaan, että ratkaiseva kehitys nykyaikaisen kliinisen lääketieteen kehittämisessä, joka liittyy käsitteen "elämänlaatu" käyttöönottoon ".

Ja ei ole sattumaa, että elämänlaatua koskevien tutkimusten jatkuvasti kasvava virtaus samaan aikaan (20. vuosisadan viimeiset vuosikymmenet) ja lääketieteen etiikan muutos, jossa potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen tulee esiin. Tämän periaatteen sisältö: potilaan identiteetin kunnioittaminen; antaa hänelle tarvittavat tiedot (rehellisyys ja totuudenmukaisuus käsiteltäessä häntä); vaihtoehtoisten vaihtoehtojen valinta; riippumattomuus päätöksenteossa; kyky seurata tutkimuksen ja / tai hoidon etenemistä; potilaan osallistuminen hänen hoitoonsa ("terapeuttinen yhteistyö"). WHO: n asiantuntijat ehdottivat vuonna 1984 ratkaisevaksi kriteeriksi taudin määrittelemän elämänlaadun vähentämiseksi termiä "autonomian menetys".

Jos ilmaisut lääkärien eettisen asenteen ytimessä kuolevien potilaiden pähkinänkuoressa, sinun pitäisi sanoa: "Hyvä ja pahimman minimi". Terveydenhuollon henkilöstön yleiset eettiset periaatteet terminaalisilla potilailla ovat tietenkin samat kuin nykyaikaisessa kliinisessä lääketieteessä yleensä. Ensinnäkin tämä on ehdoton kunnioitus elämää kohtaan. Toinen eettinen periaate on potilaan autonomian kunnioittaminen. Potilaan autonomian käsitteeseen liittyy useita näkökohtia:

a) se on hänen itsemääräämisoikeuttaan itseään kohtaan (hän ​​itse tekee itsenäisesti päätöksiä terveydestään ja elämästään);

b) hän ei voi vapaasti tehdä itseään koskevia päätöksiä, mutta lääkäreiden ja sairaanhoitajien on luotava tarvittavat edellytykset (ensisijaisesti tarjoamalla tarvittavat tiedot) potilaan tämän perusoikeuden toteuttamiseksi. Terminaalisten potilaiden ominaispiirteiden vuoksi on korostettava, että potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen edellyttää, että sairaanhoitajat käyttävät potilaan käytettävissä olevia rajoitettuja resursseja, jotta hänelle voidaan taata siedettävä elämä, joka on hänelle optimaalinen elämänlaatu;

c) lopuksi viimeinen: kun otetaan huomioon, että monet terminaaliset potilaat tulevat yhä avuttomiksi, kun he lähestyvät kuolemaa, myös heidän henkisten toimintojensa heikkenemisen vuoksi, heidän itsenäisyytensä kunnioittamisen pitäisi olla yksinkertaisesti heidän ihmisarvonsa kunnioittaminen, joka ei salli ainoastaan ​​kyynisen (esimerkiksi pilkkominen), mutta myös laiminlyönti (huomion vähentäminen, hoidon epääminen) asenne.

Kliinisen käytännön suuntautumiseen opiskelemaan ja sitten parantamaan potilaan elämänlaatua tavalla tai toisella lääkärin henkilökunnan "terapeuttista yhteistyötä" potilaan kanssa ja hänen henkilökohtaisen ihmisarvonsa kunnioittamista, oikeuttaan valita vaihtoehtoisia tutkimus- tai hoitomenetelmiä jne. Samaan aikaan potilaan rajoitettu autonomia on joissakin tilanteissa esteenä elämänlaadun mittausmenetelmän soveltamiselle (ei voi lukea ja kirjoittaa, somaattisia ja / tai henkisiä häiriöitä ei voida täyttää kyselylomaketta).

Koska suuri määrä hoitoja ja kirurgisia toimenpiteitä ei vähennä pahanlaatuisten kasvainten kuolleisuutta, syövän potilaiden elämänlaatuun liittyvät kysymykset ovat erityisen tärkeitä. Kemoterapian ja immuun depressiivisen hoidon välitön ja pitkäaikainen sivuvaikutus ovat hyvin tunnettuja: pahoinvointi, oksentelu, väsymys, heikkous ja usein alttius infektioille jne. Radikaali leikkaus aiheuttaa usein merkittävää kipua leikkauksen jälkeisenä aikana. johtaa pitkittyneisiin psyko-traumaattisiin tekijöihin, jotka liittyvät kosmeettisiin virheisiin, toimintakyvyn menetykseen, ruokavalion noudattamisen tarpeeseen, rajoituksiin vaatteiden valinnassa dy jne.

Syövän itsensä diagnosointi on yleensä jatkuvan emotionaalisen stressin syy, joka aiheuttaa jopa onnistuneen hoidon jälkeen pelon pahenemisesta, joka vahvistaa sairauden psykososiaalisten näkökohtien yhtenäisyyden. Kun tietoisuus syöpäkyvyttömyydestä ilmenee, potilas siirtyy kvalitatiivisesti uuteen elämäntilanteeseen. Nyt sairaus muuttaa lopulta kaikkia ihmisen elämän näkökulmia, sen suuntautumisen luonnetta tulevaisuuteen. Tulevaisuuden luonnoksen muutos on yksi tällaisten potilaiden elämäntilanteen olennaisimmista piirteistä, ja tulevaisuus muuttuu epävarmaksi, avautuu niiden edessä vähärasvaisessa muodossa, joka ei vastaa ennakolta kiellettyjä suunnitelmia ja odotuksia. Taudin terminaalivaiheessa, tavanomaisen ammatillisen toiminnan hylkääminen, muutos perhehoidon kohteeseen, eristäminen tavanomaisesta sosiaalisesta ympäristöstä kompleksissa muuttaa potilaan koko henkistä kuvaa.

Ensimmäinen signaali rakenneuudistuksesta on uuden laadukkaan emotionaalisen tilan syntyminen. Tämän prosessin alussa potilaan objektiivisesti muuttunut asema maailmassa, sosiaalisessa ympäristössä, ei vieläkään ole täysin ymmärrettävissä, mutta hänen uusi asema - parantumattoman potilaan asema - heijastuu välittömään emotionaaliseen reaktioon tilanteeseen. Tulevaisuudessa eristäminen, vieraantuminen, passiivisuus, kontaktien köyhtyminen ihmisiin johtuvat suurelta osin potilaan todellisen motivaation ympyrän kaventumisesta. Elämän säilyttämisen johtavan motiivin hallitseminen antaa erityisen sävyn potilaan koko henkiselle elämälle, tällaiset potilaat tulevat usein välinpitämättömiksi läheisille ihmisille, niille ilmiöille, jotka voivat kiinnostaa heitä ja houkutella huomiota, on kaventunut.

Palliatiivisen hoidon tavoitteena on ylläpitää ja parantaa mahdollisuuksien mukaan sellaisen potilaan elämänlaatua, jonka tauti ei ole enää parantunut. Tutkimusohjelman toteuttamisen aikana tapahtuu tiukasti tieteellinen käsitys elämänlaadusta, kun sovelletaan asianmukaisia ​​kvantitatiivisia mittausmenetelmiä, ja kattava arviointi potilaan elintärkeästä toiminnasta. Jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä on tietenkin käytettävä tällaisten tieteellisten tutkimusten tuloksia, mutta yksittäisten potilaiden osalta lääkärit ja sairaanhoitajat ohjaavat pääasiassa intuitiivista ymmärrystä terminaalipotilaiden asianmukaisesta elämänlaadusta.

Joku sanoi: laatua on vaikea mitata, mutta se on helppo tunnistaa. Tätä aforistista ajatusta voidaan hyvin soveltaa eräisiin terminaalisten syöpäpotilaiden elämänlaadun ominaisuuksiin (esimerkiksi kivun oireyhtymän lievitykseen). Samaan aikaan terminaalipotilaiden elämänlaadun näkökohdat eivät ole niin ilmeisiä - tämä koskee ensisijaisesti kuolevan mielentilan henkisen tilan ominaisuuksia.

E. Kübler-Rossin klassisessa teoksessa "On Death and Dying", joka vahvistaa terminaalipotilaiden tietoisuuteen liittyvän viiden vaiheen käsitteen, annetaan näyttöä siitä, että suurin osa palliatiivisen hoidon vaiheessa olevista onkologisista potilaista sopii yhteen kuoleman väistämättömyyden kanssa.

Seuraavaksi kuvataan lyhyesti kirjoittajan valitseman kuolevan potilaan tietoisuuden kehittymisen 5 vaihetta, joissa korostetaan joitakin (vain esimerkkeinä) hänen käytännön suosituksiaan siitä, miten hänen näkökulmastaan ​​viestintä olisi luotava, suhteet terminaalipotilaisiin.

Ensimmäinen vaihe on kieltäminen ja eristäminen ("tämä ei voi olla", "ei, vain ei minua"). Pohjimmiltaan tällainen reaktio toimii puskurina, joka pehmentää ihmisen kokenutta "tappavaa sokkaa", kun abstrakti ajatteli "kaikki ihmiset, mukaan lukien minut, ovat kuolevaisia", ei voi vielä muuttua konkreettiseksi ajatukseksi "Minä pian kuolen tästä taudista."

Toinen vaihe on viha, kapina (”miksi?”). Ihminen ei enää epäile, että tämä on totta, mutta hän havaitsee tällaisen todellisuuden suurimpana epäoikeudenmukaisuutena ja on hirveä ihmisistä, Jumalasta. E. Kübler-Ross varoittaa lääkäreitä, sairaanhoitajia, että heille osoitettu usein epäoikeudenmukainen viha on kohdeltava ymmärryksellä.

Kolmas vaihe on kauppa. Potilas kuolemaan johtavassa sairaudessa on jonkin verran lapsi. Kun vihan reaktio ei tuottanut toivottua tulosta, hän haluaa tehdä sopimuksen Jumalan kanssa, lääkäreiden kanssa: "No, ainakin muutama vuosi, ainakin elämän vuosi", hyvin, ainakin viikko ilman tätä kipua, ja siksi minä olen niin hurskas, kaikki elämää harrastetaan hyväntekeväisyyteen jne. ". Tai: ”Tohtori, tee kaikki niin, että suoritin viimeksi (la) teatterissani (vaikka se oli täysin mahdotonta taudin vakavuuden vuoksi), ja sitten olen samaa mieltä (nukkumaan) hoitoon, joka pysäyttää minut pysyvästi äänestäni.”

Neljäs vaihe on masennus. Kirjoittaja tunnistaa 2 depressiotyyppiä, jotka ovat erilaiset niiden syntymässä kuolevilla potilailla, ja lääketieteellisen henkilökunnan asenne näihin erilaisiin masennustyyppeihin pitäisi olla erilainen. Jos masennus liittyy lähinnä ratkaisemattomiin arjen ongelmiin (esimerkiksi lapset jäivät ilman valvontaa), tarvitaan kyky kuunnella potilasta ja käytännön apua tällaisten ongelmien ratkaisemisessa. Jokainen ihminen tuntee tämäntyyppisen masennuksen yksinkertaisen jokapäiväisen kokemuksen vuoksi. On kuitenkin olemassa toinenkin masennustyyppi, jota kirjoittaja kutsuu "valmistelevaksi suruksi". Itse asiassa se on kaipaa täysin lähtevää ja päättyvää elämää. Näin L.N. Tolstoi luonnehtii kuolevaisen sairaan sankarinsa tilasta tarinan ”Ivan Ilyichin kuolema”. Tämäntyyppisen masennuksen osalta E. Kübler-Ross suosittelee: on ehdottomasti vasta-aiheista toistaa potilaalle, jotta hän ei ole surullinen. Tällainen masennus, tekijän mukaan, on välttämätöntä ja hyödyllistä, sillä se valmistaa potilaan kuolevaisen elämän lopulliseen vaiheeseen.

Viides vaihe on nöyryyttä: ”Jos potilaalla on paljon aikaa hänen käytettävissään (eli se ei ole äkillinen ja odottamaton kuolema) ja hänet autetaan voittamaan edellä kuvatut vaiheet, hän saavuttaa vaiheen, kun... hän alkaa pohtia tiettyä rauhallisen odotuksen aste. Potilas tuntee väsyneen ja useimmissa tapauksissa fyysisen heikkouden. unen tarve on monella tapaa samanlainen kuin lapsi. ".

Jos tämä on totta, niin "arvokkaan kuoleman" (miellyttävä kuolema) ongelma, joka ilmaistaan ​​etiikan kielellä, voidaan kääntää kliiniseksi käytännöksi, jossa siitä tulee ongelma terminaalipotilaan elämänlaadun optimoimisessa. Samalla se on elämänlaadun henkilökohtainen, subjektiivinen näkökohta, joka tulee erityisen tärkeäksi. Henkilö havaitsee elämänsä asianmukaisena, jos hänen ihanteellinen idea omasta elämäntapastaan ​​on lähellä todellisuutta - kuinka hän todella asuu täällä ja nyt. Mitä pienempi ero unelmien, toiveiden, odotusten, henkilön tavoitteiden ja hänen todellisten kykyjensä, hänen tosielämänsä tosiasiat, sitä korkeampi elämänlaatu.

On käynyt ilmi, että on mahdollista optimoida ja parantaa ihmisen elämän laatua kahdelta puolelta: ensinnäkin parantamalla fyysisiä kykyjään (mikä on palliatiivisen hoidon ilmeisin tavoite on hallita kuolemaan johtavia masennusoireita); toiseksi, realistisesti mukautetaan odotuksia todellisten mahdollisuuksien mukaisesti.