Ensimmäisen lymfooman kemoterapian jälkeen imusolmuke on mennyt.

Kasvainsairaudet eivät ole harvinaisia ​​jo pitkään ja yleensä nuorentavat ikäissämme. Kaikki kehitysmaat investoivat nykyään valtavia määriä pääomaa ja houkuttelevat parhaita ajatuksia onkologian alan tutkimukseen.

Kehitetyissä diagnostisissa menetelmissä ja seulontaohjelmissa on jo mahdollista diagnosoida pahanlaatuisia kasvaimia alkuvaiheessa, mutta hoitokysymys vähimmäisvaikutuksilla ja 100%: n tehokkuus pysyy auki.

Imusolmukkeiden kasvainten hoidossa on tapahtunut jonkin verran edistystä, ja jopa taudin loppuvaiheissa on monimutkaisen hoidon avulla mahdollista laittaa potilas jaloilleen ja yksi näistä menetelmistä on lymfooman kemoterapia.

Lymfooman yhteenveto

Lymfoomat ovat kasvaimia, jotka syntyvät lymphoreticulaarisista soluista, jotka muodostavat lymfaattisen järjestelmän rakenteen ja voivat päästä verenkiertoon, luuytimeen ja aivo-selkäydinnesteeseen. Tämä hemoblastoosi leviää useisiin imusolmukkeiden ryhmiin, ja kiertävät epänormaalit solut voivat tunkeutua sydänlihakseen, maksaan, pernaan, suolistoon ja muihin sisäelimiin. Mahdollisuus tämän taudin siirtymisestä sairas ihminen terveelle henkilölle on luotettavasti vahvistettu, ja Ebstein-Barrin virustartunta, joka on yleinen väestön keskuudessa, ja T-lymfosyyttinen ihmisen leukemiavirus pidetään sen kehityksen etiologisena tekijänä.

Lymfooman kehittymiselle ei riitä, että saamme tartunnan Ebstein-Barr-virukseen, tarvitaan koko joukko olosuhteita, mukaan lukien geneettinen alttius, heikentynyt immuunijärjestelmä tai karsinogeenien vaikutus kehoon.

Lymfoomien pääasialliset oireet ovat astenia, yleinen huonovointisuus, pitkäaikainen kuume, kutina ja imusolmukkeiden kivuton turpoaminen. Taudin eri muodoissa jotkut merkit voivat olla tyypillisempiä ja toiset saattavat olla informatiivisia, joillakin niistä on patognomonisia piirteitä, esimerkiksi Hodgkinin taudin ominaispiirre on tuskallisten tunteiden esiintyminen imusolmukealueella alkoholijuomien juomisen jälkeen.

Lymfooman luokitus

Lymfoomia on kaksi: Hodgkinin tauti (BH, lymfogranulomatoosi) ja ei-Hodgkinin lymfoomat (NHL). Niiden väliset erot löytyvät solutasosta, biopsian tutkimuksen jälkeen, Berezovsky-Sternberg -solujen läsnäolo siinä puhuu Hodgkinin taudista, ja poissaolo ilmaisee erilaista prosessia ja sitä on selvitettävä.

Tieteen kehityksen ansiosta yli 75% CL: n potilaista voidaan parantaa. NHL on pahanlaatuisuudesta riippuen jaettu aggressiivisiin (yhdessä elinten rakenteellisten muutosten nopean kehityksen kanssa ja merkittävän määrän oireita) ja indolent (hitaasti ja suotuisasti).

Erillisenä ryhmänä voidaan pitää ekstranodaalisia lymfoomia, joissa ensisijainen painopiste sijaitsee ei imusolmukkeissa, mutta elimen kudoksissa. Tämän luokittelun tarve on erilaisissa lähestymistavoissa näiden sairauksien hoidossa, esimerkiksi indolentit muodot eivät välttämättä tarvitse hoitoa ollenkaan, mutta ne ovat syytä seurata heidän terveyttään, mutta aggressiiviset kasvaimet tarvitsevat hätätilan kemoterapiaa ja luuytimensiirtoa.

Tämän taudin lavastamisen perusta on periaate, jonka mukaan sairastuneet imusolmukkeet esiintyvät suhteessa kalvoon, eikä kasvainmassan koko, kuten muiden kasvainten kohdalla:

  • Vaiheeseen I on tunnusomaista vain yhden imusolmukkeiden ryhmän tai yhden lymfoidirakenteen (pernan, kateenkorvan...) osallistuminen;
  • Vaihe II on alttiina, kun on olemassa muutoksia useissa ryhmissä, jotka sijaitsevat kalvon toisella puolella (vain korkeampi tai pienempi);
  • Vaihe III - prosessin leviäminen kalvon molemmille puolille;
  • Vaihe IV - levittäminen sisäelimiin.

Lymfooman havaitsemisvaihe on tärkeä rationaalisen lähestymistavan valitsemiseksi tietyn potilaan hoidossa ja elämän ja elpymisen edelleen ennustaminen. Lisäksi lähellä vaihetta on ilmoitettu luokka, johon potilas kuuluu (A - ilman myrkytyksen oireita, B: llä on myrkytysoireita).

Tärkeimmät hoitomenetelmät ovat kemoterapia (syöpälääkkeiden kompleksin antaminen) ja sädehoitoa (säteilyaltistuksen aiheuttama kasvainaltistus), tämän patologian kirurginen hoito haalistuu taustaan ​​ja sitä voidaan käyttää vain varhaisimmissa vaiheissa, jolloin neoplasman jakautuminen on vähäistä tai palliatiivinen hoito rajoitettu.

Kemoterapia

Kemoterapia ottaa vahvan aseman ja pääasiallisena hoitomenetelmänä joidenkin kasvainten hoidossa ja valmisteluvaiheessa ennen sädehoitoa tai leikkausta. CL-potilaalla on IA-vaiheessa mahdollisuus parantaa vain sädehoidon avulla, mutta alkaen IB: stä ja IIIA-vaiheeseen asti kemoterapia on välttämätöntä.

Tehosteen parantamiseksi suoritettiin useita (3-6) kursseja ennen valotusta. Vaiheissa IIIB ja IV olevalla potilaalla on hieman alhaisempi toipumismahdollisuus, mutta kun käytetään monikomponenttista kemoterapiaa, noin 50% ihmisistä osoittaa edelleen hyviä hoitotuloksia ja niillä on kohtalokas viiden vuoden kynnys.

Hodgkinin taudin pääasiallinen käyttö on kaksi lääkkeen yhdistelmää:

  1. MORR-hoito (vinkristiini, prokarbatsiini, embihin ja prednisoloni).
  2. ABVD-hoito (adriamysiini, bleomysiini, vinblastiini ja dakarbatsiini).

Kemoterapeutin harkinnan mukaan hyvinvoinnin muutoksesta ja potilaan vasteesta riippuen näitä järjestelmiä voidaan muuttaa lisäämällä muita lääkkeitä, niiden peruuttamista tai korvaamista muiden kanssa.

Hoidettaessa aggressiivisia NHL-tyyppejä ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa henkilön on tarkoitus käydä 2 tai 3 suurta annosta sisältävää kemoterapiaa ennen paikallista sädehoitoa ja niin monta istuntoa sen jälkeen. Myöhemmissä vaiheissa käytetään useammin farmakoterapiaa. Fosfamidi, vinkristiini, prednisoloni ja doksorubisiini sisältyvät standardiin ”kemian” järjestelmään, sitä voidaan täydentää bleomysiinillä, metotreksaatilla, etoposidilla, korkean foolihapon vitamiinikomplekseilla tai monoklonaalisilla vasta-aineilla, joilla on hyvä vaikutus kompleksissa.

Lymfooman kemoterapia voi olla systeeminen (intravenoosinen) tai intratekaalinen. Intratekaalisten infuusioiden merkitys on lääkkeen antaminen suoraan aivo-selkäydinnesteeseen ja sitä käytetään yleensä apuvälineenä aivokudoksen vaurioitumiselle.

Lymfooman kemoterapian päätavoitteena on tappaa tai hidastaa kasvain klooneja, joilla on minimaalinen kielteinen vaikutus ihmisen omiin kudoksiin, mutta lääkehoidon tässä vaiheessa tässä kemoterapiassa on paljon sivuvaikutuksia. Ensinnäkin, haitallinen vaikutus ruoansulatuskanavaan, koska on olemassa erityisiä ravitsemus- ja ruokavalion lähestymistapoja sytotoksisessa hoidossa.

Ateriat kemoterapian kurssien aikana

Kemoterapian ruokavalio on hyvin erilainen kuin ruokavalion muutokset, jotka ovat välttämättömiä peptisen haavan, hepatiitin ja muiden sairauksien kannalta. Se ei anna mahdollisuutta hylätä mitään ruokaa eikä siksi ole niin tiukka potilaan suhteen.

Syömisen pääasiallinen sääntö on syöminen. Koska kemoterapia aiheuttaa usein ripulia, makuherkkyyttä, ruokahaluttomuutta, oksentelua, nielemisvaikeuksia ja pahoinvointia, potilaat kieltäytyvät usein käyttämästä jotakin, vaikka he tarvitsevat energiaa ulkopuolelta tulevan kuin koskaan ennen.

Oikeana on jättää rasvaisten, savustettujen ja suolattujen elintarvikkeiden ruokavalioon, vaikka todennäköisimmin kaikki edellä mainitut ovat kehittäneet vastenmielisyyttä reseptorilaitteiston lisääntyneen herkkyyden vuoksi. Suuret määrät elintarvikkeita ovat epätoivottavia, koska mahalaukun venytyksen aiheuttama oksentelu on mahdollista, mikä saattaa johtaa minkä tahansa tuotteen hylkäämiseen. Päivittäinen elintarvikemäärä jaetaan osaksi 7-8 ja useampia annoksia, jotta se voidaan parhaiten yhdistää. Vihannesten perunat, kevyet keitot, keitetty liha ja kala, raastetut hedelmät ja tuoreet mehut ovat ensisijaisia ​​ruokalajeja. Tällainen ruokavalio täydentää kehoa tarvittavilla mikroelementeillä ja vitamiineilla elpymistä varten. Elintarvikkeiden tasapaino rasvojen, proteiinien ja hiilihydraattien koostumuksessa on myös tärkeä ja välttämätön kohta.

Meidän ei pidä unohtaa, että ruoan pitäisi olla herkullinen, aiheuttaa ruokahalua ja positiivisia tunteita, jotka ovat niin välttämättömiä niin vakavassa kunnossa. Ei ole välttämätöntä kieltäytyä kokonaan potilaasta herkuissa, jos hän kysyy voimakkaasti niitä, vaikka he eivät olisikaan ruokavalion tuote, koska tärkein tehtävä on ruokkia ja miellyttää henkilöä.

Kemoterapian vaikutukset

Valitettavasti ruoansulatuskanavan häiriöt, hoito kemoterapialla ei ole rajoitettu. Terveiden kudosten solurakenteiden vaurioitumiseen ja immuunijärjestelmän muutoksiin liittyvät sivuvaikutukset, jotka ilmenevät lähes kaikissa kehon järjestelmissä, ovat yleisiä komplikaatioita:

  • hiustenlähtö;
  • turvotus;
  • kuume;
  • vakava väsymys;
  • anemia;
  • verenvuoto;
  • infektion lisääminen immunosuppressiota taustalla
  • herkkyyden rikkominen.

Huolimatta kehon vaurioista on mahdotonta luopua hoidon käytöstä, arvokasta korvaamista ilman terveydelle aiheutuvia vahinkoja ei ole vielä kehitetty. Symptomaattista hoitoa (antiemetic, antipyretic, antidiarrheal ja muut korjaustoimenpiteet) käytetään seurausten poistamiseen, ja on suositeltavaa luopua huonoista tottumuksista, korjata krooniset tartuntakohdat, noudattaa henkilökohtaisia ​​hygieniasääntöjä ja ylläpitää terveellistä elämäntapaa mahdollisimman paljon.

Kasvainten kemoterapia on lupaava suunta lääketieteessä. Lääkkeiden markkinoille tulevat uudet huumeiden sukupolvet ovat yhä aggressiivisempia kasvaimia kohtaan ja vähemmän haitallisia ihmisille, antaa toivoa ihmiskunnan voitolle syöpään ja lymfoomaan.

Lymfooman kemoterapia, sen vaikutukset ja ruokavalio potilaille

Lymfooma, lymfoidista kudoksesta muodostunut pahanlaatuinen kasvain, tunnetaan yleisesti yleisten syöpien keskuudessa. Koska imusolmuke on läsnä kaikissa kehon osissa, tauti voi kehittyä missä tahansa elimessä.

Lymfoomaa vaikeuttaa usein leukemia - luuytimen syöpä. Lymfooman kemoterapia on hoitomenetelmä, jossa käytetään useita lääketieteellisiä lääkkeitä, joiden vaikutus on tarkoitettu tappamaan syöpää sisältäviä soluja. On tärkeää seurata ruokavaliota lievittääksesi terveille elimille aiheutuvia vaikutuksia.

Miten kemoterapia toimii?

Lymfooman perussyitä ei ole täysin ymmärretty, mutta on olemassa tarkkoja todisteita siitä, että ne ovat aiheuttaneet tiettyjen virusten esiintymisen kehossa.

Onkologisen imusolmukkeen muodostumisen syynä on usein haitalliset kemikaalit - syöpää aiheuttavat aineet ja mutageenit, joten vaarallisessa teollisuudessa työskentelevät kehittävät lymfooman useammin kuin muut kansalaiset. Vaarallisin tässä suhteessa, kemiallinen tuotanto, torjunta-aineiden ja rikkakasvien torjunta-aineiden tuotanto.

Lymfooma on kahdenlaisia:

On erittäin tärkeää tehdä oikea diagnoosi, koska eri tyyppisten lymfoomien hoito-ohjelmat ovat jonkin verran erilaisia. Signaali imusolmukkeiden syövän kehittymisestä saattaa merkitä niiden lisääntymistä kaulassa, nivusissa, kainaloissa. Diagnoosista riippuen hoito on määrätty, useimmiten se on kemoterapia.

Käytetyn lääkityksen tyyppi riippuu lymfooman tyypistä.

Hodgkinin lymfooma viittaa vaiheen III kasvaimeen, hoito on hyvä tulos ja kivuton. Hodgkinin kasvain alkaa vähäisellä turvotuksella ja punoituksella, sitten kipu tulee näkyviin. Usein potilaat uskovat, että he ovat jääneet kylmiksi, koska niillä on kuume ja liiallinen hikoilu. Oireita pahentaa alkoholin ottaminen.

Lapsilla on vatsakipu, lääkäri voi havaita kasvain palpaatiosta. Joskus oireet ovat lähes puuttuvia tai lieviä.

Hoidon on oltava systeemistä, muuten ei ole vaikutusta. Lääkkeet injektoidaan verenkiertoon. Näiden lääkkeiden vaikuttavat aineet vaikuttavat syöpäsoluihin missä tahansa kehon järjestelmässä.

Kemikaaleja annetaan suonensisäisesti ja suonensisäisesti. Hoito tapahtuu lähes aina sairaalassa. Kun onkologinen koulutus vatsassa ja joissakin muissa kasvainpaikoissa on lisäksi määrätty antibiootteja. Kemoterapia suoritetaan kolmella kurssilla.

Todennäköiset seuraukset

Lymfooman kemoterapiaan tarkoitetuilla terapeuttisilla lääkkeillä on paljon sivuvaikutuksia, ne vaikuttavat paitsi syöpään myös normaaleihin solurakenteisiin. Kemoterapeuttisten lääkkeiden seurauksena seuraavat sivuvaikutukset ovat mahdollisia.

Hiukset putoavat ulos. Hoidon jälkeen hiukset kasvavat takaisin, mutta voivat muuttaa sen rakennetta tai väriä.

Hiusten kasvun nopeuttamiseksi voit ottaa erityisiä lääkkeitä, mutta koordinoida niitä onkologisi kanssa.

Ruoansulatusjärjestelmä kärsii suuresti. Potilaat menettävät tai menettävät ruokahalunsa, pahoinvointia, usein oksentelua, ummetusta, ripulia, huulten haavaumia, stomatiittia, nielemisrefleksiä huonosti.

Joskus tummentaa ihoa.

Potilas alkaa usein kärsiä tartuntatauteista, immuniteetti on huomattavasti heikentynyt. Potilas tuntee jatkuvasti väsyneen ja uupuneen.

Kaikki edellä mainitut kemoterapian vaikutukset johtuvat normaalien solujen tuhoamisesta kehossa hoidon aikana. Jos potilaan heikkous ja apatia ovat jatkuvia - lääkärin kuuleminen on välttämätöntä, anemia on todennäköistä. Testeistä riippuen onkologi mukauttaa lääkevalmisteiden koostumusta, osa niistä voidaan tarvittaessa peruuttaa kokonaan.

Kemoterapian ruokavalio

Hoitoa on vaikea sietää, joten oikea ravitsemus kemoterapian aikana on ratkaisevan tärkeää. Tasapainoinen täysimittainen ruokavalio tarvitaan proteiinin pitämiseksi normaalilla tasolla ja estämään ruumiinpainon patologisen häviämisen.

Kemoterapiaan liittyy välttämättä oireita, kuten pahoinvointia, huono ruokahalu, oksentelu, vaikea niellä.

Siksi ruokavalio on muotoiltu siten, että aterian prosessi kulkee vain positiivisilla tunteilla, kaikki epämukavuus on minimoitava.

Ateriat eivät saa olla kuumia, optimaalinen lämpötila on enintään 50 ° C. Sinun täytyy syödä vain murtoherkkiä elintarvikkeita, ja jos pahoinvointi lisääntyy, on jään tai sitruunan käsi, joka tulisi hitaasti imeytyä. Tämä yksinkertainen temppu helpottaa pahoinvointia.

Ateriat ovat suositeltavia tiettyinä aikoina.

Käytä ruokaa hyvin hitaasti, yrittää pureskella jokaista kappaletta mahdollisimman paljon. Suurin osa ruokalajeista on toivottavaa nestettä - taskut ja keitot, mutta jos nielemisvaikeuksia ei ole, syödä tavallista pääruokaa.

Jos oksentelu alkaa muutaman tunnin ajan, hävitä aikomus syödä, jotta myöhemmin ei tule olemaan vastenmielisyyttä ruokalajille. Säännöllinen vastenmielisyys ruokaan, uupumus kehittyy myrkytyksen takia.

ruokavalio

Lymfoomaa sairastavan potilaan ruokavalio korreloi lääkärit riippuen lääkkeistä, joita hän ottaa. Potilaat eivät halua syödä keinotekoista alkuperää olevia elintarvikkeita tai säilöntäaineita.

Elintarvike kemoterapian aikana ei tarkoita rasvaisen lihan, savustettujen lihojen, alkoholijuomien ja hiilihappopitoisten juomien, muiden ei-luonnollisten tuotteiden kulutusta. Sallittua ilman rajoituksia:

Osat ovat toivottavia pieniä, nestemäisimmässä tilassa.

Erityisen tärkeä on ruokavalio aikana, jolloin potilas ottaa kemoterapeuttista hoitoa, ja elin on voimakkaiden lääkkeiden aggressiivisten vaikutusten alaisena. Tällä hetkellä on tärkeää säätää potilaan saamaa kalorien määrää. Ruoka on toivottavaa luonnollista ja terveellistä.

I-luokan lymfoomalla ei ole rajoituksia tuotteiden koostumukselle, ne suosittelevat syömistä kaikkea, mitä haluat - tärkeintä on ruokahalua ja potilas ei menetä voimaa, tuntuu hyvältä. Jos ei halua syödä, yritä vaihtaa ruokalaji, kiinnitä huomiota niihin, jotka haistuvat hyvältä. On tarpeen juoda ruuan jälkeen (noin kahden tunnin kuluttua).

Onkologiaa sairastavien potilaiden ravitsemukselliset neuvot edellyttävät erityisen tarkkaa yksilöllistä lähestymistapaa.

On monia tekijöitä, jotka on otettava huomioon, joista toinen on ylimäärä suoloja kehossa. Tätä ilmiötä havaitaan joskus onkologisen kasvain kehittymisen aikana - elimistössä on liikaa natriumsuoloja, mikä johtaa ylimääräisen nesteen kertymiseen kehoon ja vakavan turvotuksen muodostumiseen.

Jos jokin tietty potilas reagoi tällä tavalla, se on rajoitettu pöytäsuolan, savustettujen ja suolaisten elintarvikkeiden käytössä. Lisää myös kaliumsuolojen pitoisuutta astioissa.

Jos potilas ei voi syödä suolatonta ruokaa ja hänen ruokahalunsa pilaa vielä enemmän, lääkäri pehmentää ruokavaliota ja sallii suolakurkkua ja suussa sulavia välipaloja, mutta vain yhdessä suolalääkkeiden kanssa.

Suolarajoitukset eivät sovi kaikille potilaille - tämä on otettava huomioon. Jotkut asiantuntijat ilmaisevat tänään ajatuksen, että ruokavalio kemoterapian aikana vain heikentää kehoa entisestään. Ne todistavat: on tarpeen syödä pieninä annoksina melkein kaikkea, josta on ruokahalua (lukuun ottamatta tuotteita, jotka ovat yksiselitteisesti haitallisia jopa terveelle henkilölle).

Ruokavalio kemoterapian jälkeen

Jos potilas on suorittanut kemoterapeuttisen kurssin, hänen ei pitäisi syödä sattumanvaraisesti. Ravitsemus on järjestettävä siten, että lääkkeiden haitallisten elinten ja järjestelmien toiminnot palautuvat nopeasti.

Tätä varten potilaiden on käytettävä ruokavalion perustana maitotuotteita, pähkinöitä, hedelmiä, viljakasveja, kasvisruokia, elintarvikkeita, fosforia ja rautaa. Paistettuja ja mausteisia ruokia ei ole toivottavaa.

Tarkkaile huolellisesti juomatilannetta, joka muodostaa vähintään kaksi litraa nestettä päivässä. No, jos tällainen neste on:

  • teetä;
  • soseet;
  • liemet;
  • hyvin tai pullotettua vettä;
  • juuri puristetut mehut.

Vähennä kulutetun sokerin määrää. Alkoholi on ehdottomasti kielletty. Lymfooman kemoterapian aikana havaitaan usein oksentelua ja ripulia - tällaisten oireiden myötä suolan määrä ruoassa kasvaa hieman, vaikka hoidon aikana Na: n kulutus olisi kielletty.

Määritetty vitamiinikompleksille valtion nopeimmaksi normalisoimiseksi (erityisesti A ja E).

Lääkäri määrää myös imukykyisten aineiden käytön kemiallisen kemoterapian epämiellyttävien oireiden poistamiseksi nopeasti. Jos pahoinvointi tapahtuu, sinun täytyy imeä sitruunan pala tai syödä karpaloita. On kiellettyä ylikuumentua ja ottaa aurinkoa, valvontatestit tehdään säännöllisesti.

näkymät

Kemoterapian kielteiset vaikutukset ovat erittäin epämiellyttäviä, mutta elpymisen ennuste on hyvin todennäköinen. Jos tauti on I-II-kehitysvaiheessa, kovetetut potilaat ovat noin 90%. III, vain hieman vähemmän - 85%, ja IV - 65%.

Mitkä tekijät ovat suotuisat ennusteelle?

  1. Sukupuoli - naiset toipuvat useammin, miehet kärsivät vähemmän lymfooma.
  2. Ikä - jos potilas on alle 45-vuotias. Jos potilas on vanhempi, hänen ruumiinsa hoitaa pahempaa lymfooman kanssa.
  3. Vaihe I-III lisää paranemisen todennäköisyyttä.
  4. Normaali (ei vähentynyt) hemoglobiinin, albumiinin, lymfosyyttien veritaso.
  5. Normaali (ei kohonnut) valkosolujen määrä.

Jos potilaalla on yllä mainitusta luettelosta kaikki positiiviset ominaisuudet, hänen palauttamisensa ennustetaan vähintään 84 prosentissa tapauksista. Jos vain yksi kriteeri ei täyty - 77%. Vaikka kaikki viisi kriteeriä eivät täytä, ennustetaan 43% parannetuista - melko hyvä indikaattori onkologiaan.

Imusolmukkeet sijaitsevat kehon eri osissa, ne toimivat eräänlaisena negatiivisena jätevetenä. Siksi lymfooma esiintyy monissa elimissä. Hoidon ennuste on melko suotuisa (monissa tapauksissa - 90%), jos noudatat lääkärin suosituksia ja ylläpidätte optimistista tunnelmaa, on erittäin tärkeää tuntea sukulaisesi tuki.

Tämän vakavan sairauden hoidon päätyttyä potilaat elävät normaalia ja täyttä elämää. Lymfooman hoidon tärkein ja kriittisin hetki on saada lääkäriin ajoissa.

Olemme erittäin kiitollisia, jos arvostat sitä ja jaat sen sosiaalisissa verkostoissa.