Tymektominen toiminta

Analysoidaan torakoskooppian käytön tuloksia myasthenian kirurgisessa hoidossa. 100 toimenpidettä suoritettiin tymektoomisessa tilavuudessa, kun mediastinaalinen selluloosa poistettiin. Näistä 69 potilasta käytti torakoskooppista pääsyä (TS), 31 toimenpidettä käytettiin torakotomia käyttäen (TT). Histologinen tutkimus osoitti tymoman 57 myastheniaa sairastavalla potilaalla ja 43 tapauksessa kateenkorvan hyperplasiaa. Huomattavaa vähenemistä eksudoinnissa, viemärin kesto ja teho-osaston pysyminen torakoskooppisen toiminnan jälkeen havaittiin. TC-ryhmässä havaittiin komplikaatioita 15,9 prosentissa, TT-ryhmässä 35,5 prosenttia tapauksista.

Torakoskooppi myasthenian kirurgisessa hoidossa

Torakoskooppian tulosten analysointi myasthenia graviksen hoidossa suoritetaan. Se tehtiin tymektomian määränä mediastiinan rasvan kanssa. Näistä 69 potilasta käytti torakoskooppista lähestymistapaa (TC), 31 toimenpidettä suoritettiin torakotomia käyttäen (TT). Histologinen tutkimus, jossa oli 57 myastheniaa sairastavaa potilasta, paljasti tymoman, 43 tapauksessa - kateenkorvan hyperplasia. Eksudoituminen on vähentynyt merkittävästi, Ryhmässä TA-komplikaatioita havaittiin 15,9%, ryhmässä CT 35,5%.

Myasthenia gravis (myasthenia gravis, Erba-tauti - Goldflama) on klassinen autoimmuunisairaus, joka ilmenee progressiivisena lihasheikkoutena ja patologisena lihasväsymyksenä. Taudin patogeneesin perusta on auto-aggressiivisuus, joka on suunnattu postsynaptisen kalvon kolinergisiin reseptoreihin. Kirjallisuuden mukaan tauti esiintyy 2-5: ssä 150 000-200 000 asukasta kohti. 75-80%: ssa tapauksista sairaus liittyy hyperplasiaan ja kateenkorvan kasvaimiin, ja kateenkorvan toimintahäiriön tiheys myastheniassa on lähes 100%. [1]. Osoitettiin, että kateenkorvan rauhas ei osallistu ainoastaan ​​vasta-aineiden tuottamiseen postsynaptisen kalvon reseptoreihin, vaan myös vasta-aineisiin lihaskuitujen suhteen (antitiinivasta-aineet) [2].

Klinikalla. Sairaus alkaa nuoresta tai keski-ikäisestä. Yleisimpiä kliinisiä ilmenemismuotoja ovat ulkoisen ja bulbaarisen lihaksen häiriöt sekä rungon ja raajojen lihasten heikkous ja väsymys. Tämä ilmenee ptosiksen, diplopian, silmämunan liikkeen rajoittamisen muodossa. V-kranian hermojen tappio johtaa alaleuan, hypersalivoitumisen, kasvojen lihasten heikkenemiseen. Vaikeissa tapauksissa hengityselinten lihakset ovat heikkoja, mikä johtaa hengityselinten vajaatoimintaan ja apneaan. Myastheninen kriisi on vaarallinen hengitysteiden dekompensoinnin äkillisen kehittymisen myötä.

Diagnoosi. Tärkeä kriteeri myasthenian diagnosoinnissa, kliinisen kuvan lisäksi, on edelleen a) farmakologinen testi - voit määrittää moottorihäiriöiden palautuvuuden lääkkeiden antamisen jälkeen, jotka parantavat neuromuskulaarista siirtoa (prozerin, kalimin); b) elektromografia (EMG) - arvioi neuromuskulaarisen siirron tilaa määrittämällä vähennyksen lihasstimulaation aikana; c) immunologinen menetelmä - joka on luotettavin, määrittää asetyylikoliinireseptorien vasta-aineiden tiitterin ja lihaksen vasta-aineet, mikä helpottaa suuresti taudin diagnoosia.

Kateenkorvan tilan määrittämiseksi käytetään rinnan röntgenkuvausta ja tietokonetomografiaa. Neoplasmissa informatiivisimpia ovat MR-kuvantaminen (herkkyys - 96%, spesifisyys - 97%), jonka avulla voidaan määrittää patologisen prosessin läsnäolo kateenkorvassa, sen luonne ja jakautuminen [4, 5].

Ottaen huomioon anteriorisen mediastiinin kasvainten morfologian erityispiirteen, joka johtuu solukoostumuksen läheisyydestä, tarvitaan riittävä biopsia täydellisen immunohistokemiallisen analyysin [6] suorittamiseksi kateenkorvan ja lymfogeenisten kasvainten tarkkaa todentamista varten. Kateenkorvan kasvainten diagnosoimiseksi käytetään tehokkaasti torakoskooppia, jonka avulla on mahdollista tarkistaa keuhkopussinonteloa ja mediastiinia, ja prosessin yleisyydellä suorittaa täysi biopsia, jossa on edelleen sytologista ja histologista tutkimusta.

Hoito. Tähän mennessä on osoitettu, että myasthenian hoitoa edustaa immunosuppressio ja leikkaus. Toiminta on osoitettu kaikille potilaille, joilla on myasthenia [7–9], ja se suoritetaan tymektomian tilavuudessa, kun etukalvon kuitu on poistettu [10].

Endokirurgian kehittäminen mahdollistaa minimaalisesti invasiivisten lähestymistapojen käytön kateenkorvan toiminnassa ja siten operatiivisen trauman ja siihen liittyvien postoperatiivisten komplikaatioiden vähentämiseksi [11]. Ensimmäiset ulkomaiset tulokset torakoskooppian käytöstä mediastiinin patologiassa julkaistiin vuosina 1992-1993. [12, 13]. Useat kirjoittajat [14–16] raportoivat, että myastheniaa sairastavien potilaiden timektoomia voidaan suorittaa torakoskooppisen lähestymistavan avulla.

Vuonna 1998 torakoskooppian käytön tulokset kateenkorvan sairauksiin esiteltiin maassamme [17]. Monet klinikat käyttävät torakoskooppista pääsyä ja samalla huomioivat sen turvallisuuden ja tehokkuuden [18–20].

Kirjallisuudessa on yhä enemmän raportteja robottiteknologian käytöstä ja sen eduista kateenkorvan toiminnassa [21]. Tymektomian ja kirurgisten lähestymistapojen soveltamisala sen toteutuksessa on edelleen kiistanalainen nykyiselle.

Konservatiivista hoitoa pidetään leikkauksen valmisteluna ja siihen kuuluvat seuraavat tehtävät: 1. Neuromuskulaaristen siirtohäiriöiden (antikolinesteraasilääkkeiden) kompensointi. 2. Lääketieteellinen patogeneettinen hoito, joka perustuu immunosuppressioon (glukokortikoidit, atsatiopriini, syklosporiini, syklofosfamidi).

Myastenisten ja kolinergisten kriisien yhteydessä sekä vaihtoplasmafereesin käyttö preoperatiivisena valmisteena - 3-6 istuntoa [22].

Vasta-aiheet torakoskooppian käyttöön myastheniassa

  • Akuutti sydäninfarkti
  • Aivoverenkierron häiriöt
  • Korjaamaton koagulopatia
  • Vakavat samanaikaiset sairaudet (keuhkot, maksat, munuaiset)
  • Yhden keuhkovuodon suvaitsemattomuus
  • Pleuraalisen tyhjennys
  • Kasvaimen tarttumattomuus
  • Levitysprosessi

Toimintatapa. Käytämme vasemmanpuoleista torakoskooppista pääsyä. Tämä johtuu pääasiassa kateenkorvan ja mediastinaalisten alusten topografisesta anatomisesta sijainnista. Kirurgisen kentän parempaan visualisointiin käytämme 30-optisella torakoskoopilla. Mediastinaalisen keuhkopussin leikkaamisen jälkeen kateenkorva on leikattu anteriorisen mediastiinan rasvakudoksella (kuviot 1, 2). Harmonisen ultraäänisalpelin käyttö vähentää verisuonten vaurioitumisen riskiä ja vähentää leikkauksen aikaa. Jälkimmäisen tilan mobilisoinnin jälkeen operatiivisen kentän yläraja määritetään kilpirauhasen alempien napojen tasolla, kun poistettuun valmisteeseen on sisällytetty kaulakudos ja alaraja perikardin tasolla sisällyttämällä mediastiinakudos.

Kuva 1. Mediastiinan keuhkopussin hajottaminen

1 - freninen hermo

2 - vasen sublavian valtimo

Kuva 2. Tymektomia - ylemmän etuisen mediastinum-kuidun poistaminen

1 - oikeat sisäiset rinta-alukset

2 - ylivoimainen vena cava

3 - kuitu mediastiini

4 - vasen brachiokefaliini

Myasteniaa sairastavien potilaiden postoperatiivisen hoidon tehtäviin kuuluu hengityselinsairauksien ja kaasunvaihdon häiriöiden poistaminen (AChE-lääkkeet, hormonaaliset lääkkeet), hoidon parantaminen (kaliumlääkkeet, B-ryhmän vitamiinit, proteiinit, antimikrobinen hoito, keuhkoputken sängyn kuntoutus, fysioterapia, hengitysharjoitukset, koko vartalohieronta) ).

Komplikaatioita. Kateenkorvan torakoskooppisen toiminnan komplikaatioita voidaan jakaa kahteen ryhmään:

  • verenvuoto (pysähdys, muuntaminen)
  • pneumothorax (valuma)
  • freeninen hermovaurio (konservatiivinen trooppinen hoito)

Myasthenian komplikaatiot

Vaarallisin komplikaatio potilailla, joilla on leikkaus, jotka ovat tehneet leikkauksen, ovat:

- pitkäaikainen apnea - spontaanin hengityksen puuttuminen anestesian jälkeen;

- myasteninen kriisi - nopea kehitys (tunteja, minuutteja), vähitellen lisääntyvä heikkous, verenpaineen lasku, hengityselinten häiriöiden lisääntyminen apneaan asti;

- kolinerginen kriisi (AChE-lääkkeiden yliannostus) - hidas kehitys (päivä tai enemmän), yliherkkyys, kouristukset, pyörtyminen, epileptiset kohtaukset, vakavat hengityselinsairaudet.

Komplikaatiot on eriteltävä ajoissa ja käytettävä tehokasta patogeneettistä hoitoa. Ilman vaikutusta on tarpeen suorittaa mekaaninen ilmanvaihto. Hengityslaitteen ollessa yli 3 päivää tarvitaan tracheostomia.

Oman tutkimuksen tulokset. Suoritti 100 toimintaa myastheniassa. Potilaiden keski-ikä oli 55,5 vuotta (12-74). Naisten valta-asema todettiin (miehillä 49, naisilla 61). Näistä 69 potilasta käytti torakoskooppista pääsyä (TS), 31 toimenpidettä tehtiin torakotomisen käytön (TT) avulla.

Histologinen tutkimus osoitti tymoman 57 myastheniaa sairastavalla potilaalla ja 43 tapauksessa kateenkorvan hyperplasiaa. Kuviossa 3 on esitetty myasthenian ja tymoman leviämisasteen mukaan myasthenian potilaiden jakautuminen.

Kuva 3. Myasthenian potilaiden jakautuminen yhdessä tymoman kanssa kasvain leviämisasteen mukaan (Masaoka-luokitus)

Esitetyt tiedot osoittavat, että potilaat, joilla on invasiivisia kasvaimia, jotka ulottuvat kateenkorvan kapseliin ja kuituun (vaihe 2), on havaittu.

Potilaiden jakautuminen myastenisten häiriöiden vakavuuden mukaan on esitetty kuvassa 4. t

Kuva 4. Myasthenian potilaiden jakautuminen MGFA-luokituksella (Myasthenia Gravis Foundation of America)

Tiedot osoittavat, että potilailla, joilla on kohtalainen neuromuskulaarinen siirtohäiriö, tai 3. luokalla MGFA: ssa.

Postoperatiivinen eksudaatio torakoskooppisen (TS) tymektomiaa sairastavilla potilailla oli 395,5 ± 115,2 ml, valuma-aika - 2,5 ± 1,5 päivää, pysyminen tehohoitoyksikössä - 2,8 ± 1,1 päivää, käyttöaika - 88,5 ± 15,3 min. Torakotomisen (TT) pääsyn tapauksessa eksudaatio oli 892,7 ± 353,2 ml, valumisaika oli 4,3 ± 0,5 päivää, viipymäaika ICT: ssä oli 4,5 ± 1,5 päivää, ja leikkausaika oli 93,5 ± 16,3 minuuttia. TS-ryhmän ICU: ssa eksudoituminen, viemäriaika ja -aika vähenevät merkittävästi. Ryhmissä ei ollut eroa operaation aikana. Poistetun lääkkeen maksimikoko molemmissa ryhmissä oli 10 cm halkaisijaltaan.

TS-ryhmässä komplikaatioita havaittiin 15,9%: lla potilaista - myasteninen kriisi - 5 (7,2%) potilaalla, kurkunpään pareseesissa - 3: ssa (4,35%) ja verenvuoto - 3: ssa (4,35%). TT-ryhmässä komplikaatioaste oli 35,5% - myastheninen kriisi - kahdeksassa (25,8%) potilaassa, kurkunpään paresis - 1 (3,2%) ja verenvuoto - 2 (6,5%). Samanaikaisesti leikkauksen jälkeisen ajan myastenisten kriisien esiintymistiheys pieneni merkittävästi potilailla, joille tehtiin torakoskooppinen tymektomia. Verenvuototaajuuden ja kurkunpään pareseoksen mukaan ryhmien ero on epäluotettava. TS-ryhmän postoperatiivista kuolleisuutta ei havaittu, TT-ryhmässä todettiin yhdessä tapauksessa, joka on 3,2% eli 1% operoitujen potilaiden kokonaismäärästä.

Myasteniaa sairastavien potilaiden kirurgisen hoidon tulokset leikkauksen jälkeisillä eri jaksoilla arvioitiin MGFA-kriteerien mukaisesti (Myasthenia Gravis Foundation of America) ja ne on esitetty taulukossa 1.

Myasteniaa sairastavien potilaiden kirurgisen hoidon tulokset

Anestesiologia, reanimointi ja tehohoito

eponiminen kirurginen ohjekirja

anestesiologia

leikkaus

tymektomian

Jos myasteniaa sairastavilla potilailla esiintyy tymektomiaa ja muita traumaattisia operaatioita, anestesia-käsikirjan on sisällettävä esiasteisen tehohoidon elementtejä.

Predikoituminen tällaisilla potilailla ei saisi alentaa hengitys- ja lihasääriä. Yleensä on riittävästi hypnoottisia aineita (luminaali, barbamili jne. Ennen leikkausta) yhdessä antihistamiinien kanssa (esim. Pipolfeeni keskiannoksessa). Atropiinia (keskimäärin 1 mg) ja promedolia (10-20 mg) injektoidaan lihaksensisäisesti 30 minuuttia ennen anestesiaan antamista. Atropiinin antaminen on erityisen välttämätöntä, koska emättimen refleksit ovat vaarassa anestesian aikana potilailla, joilla on pitkäaikaisia ​​antikolinesteraasilääkkeitä. Hätätilanteissa atropiini ja promedoli injektoidaan hitaasti välittömästi ennen anestesiaa. Hyvin vakavien ja vakavien myasthenian muotojen osalta esilääkityksen tulee olla vähäinen ja se voi rajoittua atropiinin ja antihistamiinilääkkeen käyttöön.

Anestesian esittely on järkevin toteuttaa barbituraattien, jotka eivät vaikuta neuromuskulaariseen siirtoon, käyttöönottoon 2% (aikuinen) tai 1% (lapsi) -liuoksessa. Aikuisen kokonaisannos on 500-600 mg. Kaikkien myastheniaa sairastavien vatsan leikkausten osalta endotraheaalimenetelmässä tarvitaan yleistä anestesiaa. Henkitorven intubaatio tällaisissa tapauksissa aiheuttaa joitakin vaikeuksia, koska on suotavaa suorittaa se ilman minkäänlaista lihasrelaksanttia, jonka käyttö missä tahansa annoksessa pahentaa aina potilaiden tilaa postoperatiivisessa jaksossa, mikä lisää myastenisia oireita. Tämä on erityisen akuutti, kun käytetään ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja: ne lisäävät dramaattisesti ja pysyvästi luuston lihasväsymystä. Kirjallisuudessa esitetyt tiedot, joiden mukaan on suositeltavaa käyttää ei-depolarisoivia tyypin relaksantteja myasthenia graviksessa, olisi pidettävä virheellisinä ja vanhentuneina. Sukkinyylikoliiniryhmän lääkkeiden käyttö myasteniaa sairastavilla potilailla on sallittua, mutta vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä ja pienin annos (60 - 80 mg aikuiselle kerran). Suoran laryngoskoopin ja henkitorven intuboinnin helpottamiseksi ilman lihasrelaksantteja suosittelemme suuontelon, nielun ja ylempien hengitysteiden paikallispuudutusta ruiskuttamalla liuoksilla (1–2%) tai lidokaiinilla (5–10%). Lisäksi on suositeltavaa syventää tiopentalanestesiaa natriumilla juuri ennen intubointia. Tätä tarkoitusta varten potilaan nukkumisen jälkeen annetaan 100–150 mg tiopentanatriumia (aikuiselle), so. 5 - 7,5 ml 2-prosenttista liuosta ja aloittaa välittömästi henkitorven intubaatio.

Lopuksi, jotta voidaan helpottaa henkitorven intubointia ja mekaanista ilmanvaihtoa leikkauksen aikana, voidaan käyttää myasthenian oireyhtymää sairastavia potilaita, joita kutsutaan tavallisesti "autokurarisaatioksi". Tällainen lihasheikkouden käyttö taustalla olevan sairauden ilmentymisenä. Käytännössä tämä saavutetaan suuntautuneilla muutoksilla antikolinesteraasilääkkeiden annoksessa. Viimeinen kerta ennen leikkausta antikoliinesteraasivalmiste annetaan sellaisena annoksena ja sellaisen laskennan perusteella, että vaikutuksen kesto on anestesiaan tuomisen hetkellä täysin pysähtynyt ja myasthenian aiheuttama lihasheikkous kehittyy maksimiin. On kuitenkin mahdotonta peruuttaa antikolinesteraasilääkkeitä ennen leikkausta, niin että se vaikuttaa potilaan tilaan. On välttämätöntä pyrkiä varmistamaan, että ”autokurarisaatiolla”, varmistamalla lihasrelaksaatio leikkauksen aikana, ei voi esiintyä merkittävästi ennen anestesian alkamista, sillä vakavassa sairastuneissa potilailla tämä voi johtaa hengityselinsairauksiin ja yleiseen tilaan voimakkaaseen huonontumiseen.

Toimenpiteen aikana anestesiaa ylläpitää endotraheaalinen menetelmä, jossa on typpioksidin ja hapen seosta (3: 1, 2: 1) mekaanisella ilmanvaihdolla, joka suoritetaan kohtalaisen hyperventilaation tilassa (PC02: n lasku on vähintään 30 mmHg) ilman lihasrelaksantteja. Analgeesian parantamiseksi injektoidaan morfiinin kaltainen lääke pieneen annokseen, jolla on vain vähän vaikutusta hengitykseen, ja edullisimmin promedolia annoksena 20 mg (aikuiselle). Tarvittaessa anestesian syventämistä on suositeltavaa käyttää Ftorotania pienimmässä tarkassa annoksessa. Anestesiaa ei voida ylläpitää eetterillä, koska tällä lääkkeellä on negatiivinen vaikutus perifeeriseen neuromuskulaariseen siirtoon ja erittyy hitaasti kehosta. Toiminnan aikana on kiinnitettävä huomiota veren menetyksen korvaamiseen. Kun rintalastan transsternaalinen pääsy aikaansaadaan tymektomian avulla, veren menetys voi olla merkittävä johtuen rintalastan huokoisen aineen verenvuodosta, joka edellyttää 250-500 ml: n verensiirtoa. Ilman merkittävää verenhukkaa on riittävä kolloidisten ja kristalloidiliuosten infuusio.

15 - 20 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä myastenisten oireiden lievittämiseksi, ts. Ns. Autokurarisaation poistamiseksi, proseriiniä injektoidaan annokseen, jonka pitäisi täydentää tämän lääkkeen määrä, jota "ei ollut vastaanotettu" toimenpiteen aikana. 0,5-1 mg atropiinia lisätään prozeriiniin. Ei ole suositeltavaa pistää antikolinesteraasilääkettä annokseen, joka on paljon korkeampi kuin se, jonka potilas sai ennen leikkausta, koska tämä voi aiheuttaa antikolinesteraasin neuromuskulaarisen lohkon (ns. Kolinerginen kriisi).

Toimenpiteen päättymisen jälkeen mekaanista ilmanvaihtoa ei pidä lopettaa, ja lisäksi on suoritettava ekstubointi heti, kun ensimmäiset spontaanin hengityksen toipumisen merkit ovat. Ensinnäkin on varmistettava, että hengitys on riittävä, ja jossa mitataan useita kertoja vuorovesi-tilavuus ja ilmanvaihdon vähäinen määrä ilmanvaihtomittarilla.

Potilailla, jotka kärsivät erittäin vakavista ja vakavista myasthenian muodoista, on yleensä esitetty ennaltaehkäisevä tracheostomia, joka suoritetaan välittömästi leikkauspöydässä päätoiminnon päättymisen jälkeen ja joka tarjoaa hengitysvajauksen hoidon. Ensimmäisten 2-3 päivän kuluttua leikkauksesta antikolinesteraasilääkkeiden annosta lisätään noin 50% alkuperäisestä. Sinun tulisi pyrkiä käyttämään lääkkeitä, joita käytettiin ennen leikkausta.

Tymektominen toiminta

Myasthenian yhteys kateenkorvan vaurioon havaittiin ensin kahdennenkymmenennen vuosisadan alussa. 50-vuotiaana thymectomy on ollut standardioperaatio potilaille, joilla on MG. Prospektiivisia prospektiivisia kontrollitutkimuksia ei ole tehty timektomialla. Tästä huolimatta useimmat asiantuntijat suosittelevat tätä toimenpidettä potilaille, joilla on keskivaikea tai vaikea MG-muoto, erityisesti ICE: n riittämättömän tehon ja ennen 55-vuotiaita. Toimenpide on myös tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on epäilty tymoma.

Tymektomian kliininen teho. Noin 75 prosentissa tapauksista toiminnan positiivinen vaikutus. Oireita voidaan regresoida tai stabiloida jatkamalla etenemistä. Epäselvistä syistä parannusta ei yleensä havaita heti leikkauksen jälkeen, vaan vain yhden tai kahden vuoden kuluttua (joillakin potilailla tämä aika on viisi tai kymmenen vuotta interventiosta).

Tymektomiatavat. Useimmissa klinikoissa, joissa suoritetaan tymektomia, käytetään transsternaalista kirurgista lähestymistapaa ja sen tavoitteena on kateenkorvan poistaminen kokonaan. Transkervikaalista pääsyä käytetään harvemmin: uskotaan, että tällä tavoin on hyvin vaikeaa poistaa kateenkorva. Jotkut kirurgit suorittavat "maksimaalisen thymectomian" saadakseen täydellisen leikkauksen rauhasesta. Tällaisissa tapauksissa yhdistetty transsternaalinen transkervikaalinen pääsy ja kateenkorvan poisto tapahtuu yhdessä kappaleessa.

Tymektomia ei ole tarkoitettu potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen MG-muoto. Tymektomiaa ei myöskään suoriteta potilailla, joilla on oftalminen sairauden muoto, vaikka jotkut niistä ovat parantuneet leikkauksen jälkeen. Tymektomiaa pelätään saada lapsia immuunijärjestelmän asianmukaisen kehittymisen vaaran vuoksi. Viimeinen lausunto on kyseenalainen. On olemassa useita tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet erinomaisia ​​tuloksia tästä interventiosta 2-3-vuotiailla lapsilla ilman komplikaatioita, kuten immuunijärjestelmiä. Tymektomiaa ei myöskään ole osoitettu yli 55-vuotiaille ihmisille, koska kuolleisuusriski on lisääntynyt, ja siksi, että tämän iän myötä kateenkorvassa tapahtuu luonnollinen involuutio ja atrofia. Kuitenkin on havaittavissa huomattavia parannuksia MG: n oireissa iäkkäillä potilailla tymektomian jälkeen.

Vakavia tymektomian komplikaatioita havaitaan hyvin harvoin, jos kokeneet asiantuntijat suorittavat interventioita erikoistuneissa klinikoissa tai lääketieteellisissä keskuksissa, joissa anestesiologi ja MG: n tunteva neurologi ja potilaiden hoito postoperatiivisessa jaksossa ovat pakollisia. Tymektomian vähemmän vakavia sivuvaikutuksia, kuten rintakipua useita viikkoja leikkauksen jälkeen ja postoperatiivisia arpia, ovat yleisempiä. Toipumisaika leikkauksen jälkeen on 4-6 viikkoa.

Kortikosteroidit myasthenia gravikselle.

Kortikosteroidien positiivisen roolin vahvistamiseksi MG: n hoidossa ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Monilla kirjoittajilla on kuitenkin positiivinen kokemus kortikosteroidien käytöstä MG: n hoidossa, vaikka pitkäaikaishoitoon liittyy sivuvaikutuksia.

Kortikosteroideja määrätään potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea MG, ICE-hoitoa vastustavissa tapauksissa. Yleensä on suositeltavaa, että potilas sairaalahoidossa hoidon alkuvaiheessa, ja pienentää MG: n varhaisen pahenemisriskiä. Asiantuntijoiden lausunnot kortikosteroidien määritysmenetelmistä ovat erilaisia.

Uskomme, että se on optimaalista potilaille, joilla on vakava MG, hoidon aloittaminen suurilla lääkeannoksilla - 60–80 mg / vrk. sisällä. MG: n paheneminen havaitaan noin puolella potilailla ensimmäisten hoitopäivien aikana ja kestää enintään 3-4 päivää. 10 prosentissa tapauksista paheneminen on vakavaa - potilaat tarvitsevat mekaanista ilmanvaihtoa tai ilmakanavan käyttöönottoa (siksi kortikosteroidihoito tulisi suorittaa sairaalassa). Yleensä 80%: lla potilaista kunnossa on merkittävä parannus kortikosteroideja käytettäessä (30%: n kokemus remissiosta ja 50%: lla on selvä positiivinen suuntaus). Lievää tai kohtalaista paranemista on havaittu 15%: lla potilaista, ja 5%: lla potilaista ei reagoi hoitoon. Ensimmäiset merkit paranemisesta ilmenevät 12 tunista 60 päivään prednisonin antamisen alkamisesta, useimmilla potilailla tämä tapahtuu lääkkeen ottamisen ensimmäisellä tai toisella viikolla.

Parannus on luonteeltaan asteittaista, sen suurin vakavuus on noin yhdeksäs kuukauden lääkkeen käyttö. Jos potilaalla on hyvä vaste prednisonille, lääkärin tehtävänä on vähentää asteittain lääkkeen annosta 10 mg: lla 1-2 kuukauden välein. Nopeampi lasku voi aiheuttaa oireiden palautumisen tai taudin pahenemisen. Joillakin potilailla steroidien käytöstä johtuva parannus on melko pitkä, mutta useimmilla potilailla vaikutus pysähtyy poistumisen jälkeen. Pitkäaikaisen kortikosteroidihoidon komplikaatioita ovat Cushingin oireyhtymä, valtimoverenpaine, osteoporoosi, kaihi, aseptinen nekroosi ja muut tunnetut komplikaatiot. Vanhempien ikäryhmien potilaat sietävät paremmin steroidilääkkeitä.

Vaihtoehtoinen hoito-ohjelma on pienen annoksen prednisonin antaminen joka toinen päivä. Annosta lisätään asteittain MG: n varhaisen pahenemisen välttämiseksi. Järjestelmä on seuraava: aloita 25 mg: lla joka toinen päivä ja kasvaa 12,5 mg: lla joka kolmas annos (eli noin joka viides päivä). Yleensä havaitaan merkittävää parannusta, kun suurin annos saavutetaan - 100 mg joka toinen päivä. Positiivisen dynamiikan kliiniset merkit näkyvät yleensä kuukauden kuluttua lääkkeen alkamisesta. Ennaltaehkäisyn riski hoidon alkuvaiheissa on korkeampi prednisonin suurilla annoksilla.

Metyyliprednisolonin laskimonsisäisen antamisen tarkoitus suurina annoksina (1 g / vrk 3-5 päivän ajan) voi tarjota parannusta enintään 1-2 viikon ajan.

tymektomian

Thymectomia on toimenpide kateenkorvan (kateenkorvan) poistamiseksi. Kateenkorva tai kateenkorvaus sijaitsee rintaluu takana ja koostuu kahdesta lohkosta, joka on tärkeä osa immuunijärjestelmää. Kateenkorvan kasvain (10-15% myasthenian potilailla) läsnä ollessa se poistetaan aina pahanlaatuisen riskin vuoksi. Usein useita kuukausia tymektomian jälkeen havaitaan lihasvoiman paraneminen. Joillakin ihmisillä heikkous voi kadota kokonaan ja remissio tapahtuu.

Miten kateenkorva poistetaan?

Ei ole vielä absoluuttista väitettä siitä, minkä tyyppinen tymektomia on parempi tai tehokkaampi. Toimenpiteen aikana on suositeltavaa poistaa kokonaan kateenkorva. Jotkut kirurgit uskovat, että leikkauksen aikana on myös tarpeen poistaa kaikki rasvakudos rauhasen ympärillä, koska se voi sisältää mikroskooppisia kateenkorvan soluja.

Laajamittainen transsternaalinen thymectomy on tavallisin toimenpide kateenkorvan poistamiseksi. Tämän toimenpiteen kannattajat uskovat, että tämän menetelmän käyttäminen voi poistaa rauhanen luotettavasti ja kokonaan.

Toinen osa kirurgista suosittelee transkervikaalista tai videoskooppista tymektomiaa. He luottavat siihen, että tämä minimaalisesti invasiivinen menettely on myös tehokas. Selkeä asema, mikä toimista on parempi ja tehokkaampi, ei. Siksi ennen operaation tyypin valintaa on tarpeen saada täydelliset tiedot toiminnasta, kuulla lääkärin ja kirurgin kanssa.

Tärkeitä kohtia leikkauksen aikana ennen leikkausta ja sen jälkeen

Operaatioon tulisi osallistua ryhmä asiantuntijoita: neurologi, kirurgi, pulmonologi, resusulaattori, anestesiologi ja muu lääketieteellinen henkilökunta. Potilaan hoitoon leikkauksen aikana on olemassa erityisiä protokollia.

Monet potilaat määrätään plasmansiirtoihin tai laskimonsisäiseen immunoglobuliiniin ennen leikkausta, joissakin tapauksissa tarvitaan immunosuppressiivista hoitoa. Kalyminin (Kalymin®) vastaanotto peruutetaan toimintapäivänä ja tarvittaessa uusitaan heti sen jälkeen.

Anestesian (anestesian) valinta tymektomian aikana ei eroa muista toiminnoista. Keuhkojen keinotekoisen ilmanvaihdon tarve riippuu toiminnan tyypistä ja potilaan yleisestä tilasta.

Leikkauksen jälkeen potilas sijoitetaan tehohoitoyksikköön lääkärin valvonnassa. Kipu leikkauksen jälkeisessä jaksossa transkervikaalisella kirurgialla on minimaalinen, videoskooppinen, se ilmaantuu kohtalaisesti.

Yleensä kipu häviää 3. - 5. päivänä leikkauksen jälkeen ja poistetaan onnistuneesti yksinkertaisilla kipulääkkeillä. Potilaan oleskelu sairaalassa riippuu toiminnan tyypistä ja potilaan tilasta. Yleensä tämä aika vaihtelee useista päivistä viikkoon.

Päivittäinen aktiivisuus leikkauksen jälkeen

Näitä kohtia keskustellaan lääkärisi kanssa ja riippuu toiminnan tyypistä ja potilaan yleisestä tilasta. Elvytys kestää yleensä 3–6 viikkoa.

Tymektominen toiminta

Myasthenia gravis (Myasthenia gravis pseudoparalytica, Erb-Oppenheim-Goldflamin oireyhtymä) on klassinen autoimmuunisairaus, joka liittyy monivärisen autoantikehojen spektrin muodostumiseen neuromuskulaarisen synapsin antigeenisiä kohteita vastaan ​​[1, 4, 8]. Kliinisesti taudille on tunnusomaista hermostuneiden lihasten patologinen heikkous ja väsymys [2, 3, 7].

Tymektomia on yksi johtavista paikoista yleistyneen myasthenian graviksen patogeenisesti perustellussa kompleksisessa hoidossa [1, 5, 10, 13, 16]. Useimmat kotimaiset ja ulkomaiset keskukset, jotka osallistuvat myasthenia graviksen kirurgiseen hoitoon, mieluummin pitävät mediaanista sternotomista pääsyä kateenkorvan poistamiseksi [1, 6]. Suuren trauman vuoksi tämä toimenpide ei kuitenkaan täytä nykyaikaisia ​​kirurgisen hoidon laadun kriteerejä [9, 15].

Uudet teknologiat ja mini-aggressiivisuuden käsite ovat muuttaneet kvalitatiivisesti näkemyksiä timektomian suorittamisen tekniikasta ja tuonut ne pohjimmiltaan uudelle tasolle. Hyvin pienen määrän työn analyysi tymektomian tulosten vertailevasta karakterisoinnista perinteisellä ja endosurgisella tavalla osoittaa jälkimmäisen suurta lupausta [11, 12, 14, 16].

Vuodesta 2002 vuoteen 2005 73 potilaalla, joilla oli yleistynyt myasthenia ja joilla ei ollut tuumorivaurioita kateenkorvassa, tehtiin kirurginen hoito tymektomian määrässä. 37 leikkausta tehtiin endosurgisesta pääsystä, 36 potilaalle tehtiin osittainen osittainen sternotomia.

Myasthenia graviksen diagnoosi tehtiin kattavan kliinisen, farmakologisen, sähköromografisen, immunologisen tutkimuksen perusteella. Kateenkorvan muutosten tuumori- luonteen sulkemiseksi pois kaikki mediastinaalisten elinten CT ja MRI suoritettiin kaikilla potilailla.

Endosurgisena pääsynä käytettiin videotukea olevaa torakoskooppista transpleuraalista vasemmanpuoleista lähestymistapaa. Toimenpide suoritettiin endotraheaalisen yhdistetyn anestesian alla yhden keuhkojen ilmanvaihdon olosuhteissa. Potilaan sijainti oikealla puolella noin 70-80 asteen kulmassa, kiilamainen rulla asetettiin vyötärön alle, potilaan vasen käsi kiinnitettiin erityiseen telineeseen (kuva 1). Kirurginen tiimi koostui leikkaavasta kirurgista ja avustajasta, jotka olivat potilaan takana. Käytön helpottamiseksi käytimme kahta näyttöä (kuva 2).

Kuva 1. Potilaan sijainti leikkauspöydässä

Kuva 2. Kirurgisen tiimin ja laitteiden sijainti video-torakoskooppisen tymektomian suorittamisessa.

Toiminnallinen pneumotoraksi levitettiin V-akselivälitilaan pitkin keskiakselista linjaa avoimen menettelyn avulla, sitten 10 mm: n trokari syötettiin keuhkoputkeen onteloon käyttäen turvatukea. Kun vasemman keuhkojen tuuletus oli kytketty pois päältä, hiilidioksidi tyhjennettiin 8 mmHg: n paineessa. Art. Rikkoutunut liikkumaton keuhko loi optimaaliset olosuhteet operatiivisten manipulaatioiden suorittamiseen.

Tutkimuksen torakoskooppi suoritettiin klassisen järjestelmän mukaisesti, tutkimalla jatkuvasti keuhkojen, sisäelinten ja parietaalisen keuhkopussin, kalvon ja välikarsinaisten elinten toimintaa. He kiinnittivät huomiota pleurassa tapahtuvaan effuusioon, ihottumiin tai peittoihin, arvioivat elinten topografisten ja anatomisien korrelaatioiden piirteitä ja valitsivat optimaalisimmat variantit työskentelytrokareiden sijainnista. Toinen 10 mm: n työskentelytrokaari asennettiin kolmannen väliosan väliseen tilaan etuakselilinjalla, kolmas kolmiulotteinen työkappale asennettiin VI: n etuosan tilaan etuakselilinjalla.

Ensimmäiset seitsemän operaatiota suoritettiin käyttäen kolmea trokaria. Videon analysoinnin jälkeen pääsimme siihen johtopäätökseen, että oli tarpeen ottaa käyttöön vielä 5 mm: n trokari mediastinaalisen keuhkopussin siirtämiseksi ja vastakontaktien suorittamiseksi kateenkorvan vapauttamisen aikana. Optimaalisin piste neljännen 5 mm: n trokarin käyttöönottoon on VI: n ristikytkentätila taka-akselilinjaa pitkin (kuva 3).

Kuva 3. Trocarien asennussuunnitelma, jossa suoritetaan vasemmanpuoleinen video-torakoskooppi

Freneenisen hermon visuaalisen kontrollin kautta akuutin dissektioinnin kautta intrathoraakisten alusten etupuolella oleva mediastinaalinen pleura hajotettiin laajalti paikasta, jossa vasemman rintakehän virtaus siirtyi brachiokefaliseen laskimoon atriumiin (kuviot 4, 5).

Kuva 4. Topografiset ja anatomiset maamerkit - suonensisäiset alukset ja phrenic-hermo

Kuva 5. Mediastinalisen keuhkopussin avaaminen

Tummalla tavalla kateenkorvan etupinta erotettiin rintalastan takapinnasta, kunnes pleura ilmestyi kontralateraaliseen puoleen, joka määritettiin ohueksi kalvoksi, ja joka levisi mediastiiniin hengityselinten liikkumisen aikana (kuvio 6). Kateenkudoksen kudoksen tarkemman todentamisen kannalta oli välttämätöntä käyttää hydrolyyttiä, jonka käyttö helpottaa huomattavasti rauhan erittymistä mediastiinakudoksesta. Tätä tarkoitusta varten 50 - 70 ml tislattua vettä injektoitiin kapseliin ohuella endosurgisella neulalla (kuvio 7).

Kuva 6. Pleuran kontralateraalisen sivun (ohut kalvo, prolapiruyuschaya ja hengitysliikkeet) todentaminen

Kuva 7. Hydropreparaatiotekniikka (oikealla puolella näkyy endosurginen neula, jonka kautta suoritetaan novokaiini-liuoksen injektio mediastinaalisen keuhkopussin alla)

Puristin, joka on työnnetty III thoracoportin läpi, toimiva kirurgi otti vasemman kateenkorvan lohkon etupinnan ja suoritti veton etupuolella ja caudally. Kun avustaja, jossa oli toinen puristin, työntyi IV thoracoportin läpi, takavarikoi mediastinaalisen keuhkopussin ja veti sen jälkikäteen, lisäämällä katselualuetta ja suorittamalla vastahyökkäyksen. Toimenpide, joka on työnnetty II thoracoportin läpi, leikkaava kirurgi, erosi kateenkorvan kudoksen pleurasta käyttäen tarvittaessa koagulaatiota (kuviot 8, 9).

Kuva 8. Periaate vetovoiman toteuttamisesta ja supistuminen kateenkorvan vapauttamisen aikana

Kuva 9. Kateenkorvan vasemman sivupinnan erottaminen mediastinaalista keuhkopussia käyttäen leikkaamalla endotupferin kanssa

Pääasiassa tylpän leikkauksen vuoksi kateenkorvan ylemmät läpivientit eristettiin, kun taas vasen brachiokefalinen laskimo pidettiin jatkuvasti näkyvissä (kuviot 10, 11).

Kuva 10. Kateenkorvaimen vasemman yläreunan valinta vasemman brakokefaliinin suonensisäisesti

Kuva 11. Kateenkorvan oikean ylävarteen eristäminen vasemman brachiokefaliinin laskun alla

Rintakehän alapuolet liikkuvat yhdessä mediastiinan kuidun kanssa (kuvio 12). Kateenkorvaa saaviin verisuonipakkoihin leikattiin ja (tai) leikattiin koagulaatiolla. Kateenkorvauksen lopullinen allokointi suoritettiin endok-koukulla, jossa käytettiin mahdollisimman vähän sähköakkulointia, joissakin tapauksissa käyttämällä ultraäänileikkausta.

Kuva 12. Kateenkorvaimen vasemman alemman kehän mobilisointi yhdessä mediastinaalikuidun kanssa.

Eristetty makroerotus laitettiin silikonitonokonttiin ja poistettiin pleuraalisesta ontelosta toisen 10 mm: n trookarin kautta. Rintaseinän vika ommeltiin kerroksittain. Sitten suoritettiin toiminta-alueen kontrollitutkimus ja tarvittaessa suoritettiin ylimääräinen hemostaasi.

Laitimme ensimmäiset viisi toimintoa kateenkorvan rauhasvyöhykkeelle, mutta sitä ei purettu varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa, joten mediastiinan viemäröinti hylättiin. Kussakin tapauksessa suoritettiin keuhkopussin tyhjennys. Tätä varten ensimmäisen torakoportin läpi tuotiin 10 mm: n turvallinen silikoniviemäröinti takaosassa olevaan pleuraalisiin sinusiin (kuvio 13). Toimenpiteen loppuvaiheessa keuhkoa seurattiin silmämääräisesti hyperventilaatiolla, ja tyhjennys liitettiin aktiiviseen imujärjestelmään (kuvio 14).

Kuva 13. Posteriorisen keuhkopussin sinuksen tyhjennys

Kuva 14. Vasemman keuhkojen laajenemisen hallinta kohtalaisen hyperventilaation avulla.

Riippumatta siitä, millainen pääsy tymektomiaan on, ei missään tapauksessa ollut kuolemantapauksia, huononemista tai paranemisen puutetta potilaiden kunnossa (D- ja E-vaikutukset Keynes-asteikolla). Hyvä vaikutus (A ja B) video-apuvälineelle torakoskooppiselle tymektomialle oli 53,9% ja transsternaalisen thymectomin osalta 41,7%; tyydyttävä vaikutus (C) - 46,1% ja 58,3%. Kirurgisen käytön molemmissa vaihtoehdoissa hoidon tehokkuus riippui potilaiden tilan alkuperäisestä vakavuudesta. Vaikutuksia A ja B havaittiin vähiten vaikeilla potilailla (2B kansainvälisen kliinisen luokituksen mukaan), vaikutus C yleensä vakavammilla potilailla (3 ja 4B).

Esitetyt tulokset viittaavat siten siihen, että videotukipitoinen torakoskooppinen tymektomia ei ole kliinisessä tehossa huonompi kuin sternotominen pääsyleikkaus. Siksi yleistetyn myasthenian potilaiden kirurgiseen hoitoon pääsyn valinta riippuu siitä, mikä operaatio on vähemmän kirurgista aggressiota, toisin sanoen, mikä pääsee potilaille subjektiivisesti sietämään helpommin.

On hyvin tunnettua, että yksi tekijöistä, jotka pahentavat yleistyneen myasthenian kulkua, on mikä tahansa stressivaikutus potilaan kehoon. Tässä suhteessa operatiivinen trauma on varsin voimakas aggressiivinen tekijä. Vaikuttaa loogiselta, että vähemmän invasiivista pääsyä käytetään pääasiallisen operatiivisen vastaanoton suorittamiseen, sitä vähemmän mahdollisuuksia ilmaista sellaisia ​​tekijöitä, jotka ravistavat farmakologisen korjauksen aikaansaamaa homeostaasia.

Kirurgisen hyökkäyksen toteuttamismekanismeja ovat seuraavat tekijät: mekaaninen trauma, dehydraatiovaikutus, jäähdytysvaikutus, mikro-organismien saastuminen, kirurgisen toimenpiteen aika, intraoperatiivinen verenmenetys. Jos toiminnan ajankohta ja veren menetys voidaan määrittää, jäljellä olevat parametrit ovat laadullisia, joten niitä voidaan arvioida vain epäsuorilla merkeillä. Taulukossa 1 on esitetty joitakin keskeisiä indikaattoreita, jotka olivat tyypillisiä videolaitteiden torakoskooppiselle ja sternotomiselle pääsylle.

Keskimääräinen toiminta-aika, kun tymektoomia suoritetaan videolaitteista torakoskooppisesta pääsystä, oli pidempi kuin sternotomia. Aikakerroin on eräänlainen maksu vähemmän traumaattisesta toimintamenetelmästä, mutta on huomattava, että toiminnan kesto riippuu erityisten endosurgisten taitojen tasosta ja pienenee eksponentiaalisesti kokemuksen saamisen aikana.

Huolimatta yhden keuhkojen ilmanvaihdosta ja pidemmän potilaan ajasta yleisen anestesian aikana, kun suoritetaan video-tukinen torakoskooppinen tymektomia, ekstubointi voitaisiin suorittaa aikaisemmin kuin avoin leikkaus.

Intraoperatiivinen verenvuoto, kun suoritetaan thimectomy videokuvaa torakoskooppinen lähestymistapa oli enintään 10 ml, perinteinen pääsy liittyy suorittaa sternotomy, mikä tekee veren menetys rutiini tasolla 150-200 ml.

Kaikki potilaat, jotka olivat poistuneet kateenkorvasta video-torakoskooppisen tekniikan avulla, toisena päivänä leikkauksen jälkeen edellyttäen, että myasteniset ilmentymät olivat täysin kompensoituja, siirrettiin tehohoitoyksiköstä yleiseen osastoon. Sternotomin jälkeen potilaat olivat tehohoitoyksikössä 2-3 päivän ajan.

Subfebrile-tiloja havaittiin videoilla avustavalla torakoskooppisella teksektomialla enintään yhden päivän ajan, ja useimmissa tapauksissa lämpötila ei noussut, kun taas perinteisen leikkauksen jälkeen kehon lämpötila pysyi koholla 3-5 päivän ajan.

Operatiivinen trauma määritteli kipu-oireyhtymän vakavuuden sternotomian jälkeen, joten huumeiden kipulääkkeitä määrättiin 3-4 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Video-apuvälineisen torakoskooppisen kirurgian jälkeen anestesia suoritettiin vain kahdesti ensimmäisten päivien aikana leikkauksen jälkeen.

Avoimen leikkauksen jälkeen mediastinum-valuma poistettiin 2-3 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Endokirurgian jälkeen poistettiin pleuraalista poistuminen seuraavana päivänä.

Esitettyä taulukkoa analysoimalla voidaan todeta, että torakoskooppisen tymektomian läpikäyneiden potilaiden varhainen aktivointi mahdollisti nesteen ja ruoan oraalisen nauttimisen aikaisemmin kuin sternotomian jälkeen.

Ottaen huomioon, että suurin osa potilaista, joilla on yleistyneitä myastenia-naisia, enimmäkseen nuoria, on kosmeettinen vaikutus ensiarvoisen tärkeää. Tässä näkökohdassa videolaitteisen torakoskooppisen kirurgian edut ovat kiistaton (kuviot 15, 16).

Kuva 15. Kosmeettinen vaikutus potilaalla 2 vuotta tymektomian jälkeen sternotomisesta pääsystä

Kuva 16. Kosmeettinen vaikutus potilaalla 1,5 vuotta tymektomian jälkeen videotutkimuksesta (postoperatiivinen arvet ympyröidään merkillä)

Kaikki endosurgisen leikkauksen jälkeen potilaat, ompeleet, poistettiin 6. päivänä leikkauksen jälkeen, kun taas sternotomisesta pääsystä johtuvan tiheyden jälkeen ompeleet voitiin poistaa aikaisintaan 10-11 päivän kuluttua leikkauksesta.

Sairaalan oleskelun kesto potilailla, joilla oli vaikea leikkauksen jälkeinen jakso avoimen leikkauksen jälkeen, oli enintään 10–12 päivää endosurgian jälkeen - 5–7 vuorokautta.

Analysoimalla intraoperatiivisten komplikaatioiden rakennetta voidaan todeta, että ne jakautuivat suunnilleen yhtä hyvin perinteisissä ja endosurgisissa operaatioissa: 8,3% ja 8,1%. Avoimella toiminnalla yhdellä tapauksessa avattiin perikardiontelo ja kahdessa potilaassa välikarsinainen pleura vahingoittui vahingossa.

Videotutkimuksen torakoskooppista leikkausta suoritettaessa yhden vasemmanpuoleisen freenisen hermon vahingoittui, ja samassa potilaassa pleuran eheys kontralateraaliselta puolelta oli heikentynyt. Potilasta käytettiin kaksi vuotta radioterapian jälkeen kateenkorvan alueella, ja toimintaa vaikeutti kateenkudoksen kudoksen ja mediastiinakudoksen voimakas fibroosi. On vielä paradoksaalista, että sekä potilaan varhainen että myöhäinen jälkeinen jakso eteni ilman komplikaatioita. Eräässä tapauksessa kontralateraalinen keuhkoputki vaurioitui, jälkimmäisen ompelun jälkeen jälkikäteen ei havaittu mitään piirteitä.

Yksi potilas kolmannen päivän jälkeen, kun hän oli video-torakoskooppisen kirurgian jälkeen, ajankohtaisen Ms-klinikan taustalla kehitti sekakriisiklinikan, joka vaati elvytystoimenpiteitä, mukaan lukien mekaaninen ilmanvaihto 6 päivän ajan. Avoimen toiminnan jälkeen yhdessä tapauksessa havaittiin myastheninen kriisi, joka vaati pitkäaikaista mekaanista ilmanvaihtoa ja tracheostomia.

Kirurgisten kriteerien vertailu tymektomiaa varten video-apuvälineistä torakoskooppisista ja sternotomisista lähestymistavoista osoittaa, että minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden merkittävät edut, jotka toteutuvat leikkauksen jälkeisellä jaksolla, potilaan hyvä sietokyky, minimaalinen intraoperatiivisten komplikaatioiden riski ja erinomainen kosmeettinen vaikutus. Samanaikaisesti operaation radikalismi on samalla korkeudella kuin stea- tonomisen pääsyn aikamuodossa. Siksi video-apuvälineisten torakoskooppisten tekniikoiden käyttö tymektomian suorittamiseksi on edullista potilailla, joilla on yleistynyt myasthenia ja joilla ei ole kasvaimen muutoksia kateenkorvassa.

Tymektomian. Kateenkorvan poisto

Mediastinaaliset kasvaimet ovat kystat ja rintakehän keskiosassa havaitut kasvaimet, erityisesti nämä ovat kateenkorva (kateenkorva), henkitorvi, 2 pääasiallista keuhkoputkia, ruokatorvi, sydän, aortta, ontot suonet, freeniset hermot ja imusolmuke, imukanava. Niiden välillä on rasvakudos ja sidekudos, jossa on aluksia ja hermoja.

Kateenkorva (kateenkorva) on hyvin tärkeä elin immuunijärjestelmässä - siinä esiintyy immuunijärjestelmän immunologista koulutusta, kypsymistä ja T-solujen (T-lymfosyyttien tai tappaja solujen) erilaistumista. Kateenkorvaus tuottaa myös hormoneja, ja koko keho kärsii kateenkorvan hypofunktiona.

thymoma

Tymektomia - kateenkorvan poistaminen da Vinci -laitteella

Tymektomia on kateenkorvan poistaminen. Vain kateenkorvan kasvainten hoito on poistaa se. Viime aikoihin asti ainoa tapa puhdistaa tymoma oli avoin leikkaus, jossa oli suuri viilto koko rintalastalla. Hyvien seurantavälineiden ja rintakirurgian videovalvonnan myötä Israelin klinikoissa aloitettiin thimectomia ja muiden mediastinaalisten kasvainten poistaminen minimaalisesti invasiivisen menetelmän toteuttamiseksi, mutta tämä toimenpide on melko monimutkainen pääsyn monimutkaisuuden takia, minkä seurauksena näiden toimintojen laatu ja puhtaus riippuvat vain lääkärin kokemuksesta..

Ainutlaatuisen robottijärjestelmän avautuminen da Vinci -kirurgin auttamiseksi, jopa kaikkein monimutkaisin leikkaus kateenkorvan kasvainten poistamiseksi metastaaseista tuli mahdolliseksi minimaalisesti invasiivisella tavalla. Kateenkorvan pahanlaatuisten kasvainten leikkauksessa resektoitavissa vaiheissa esitetään yhdistetty hoitotaktiikka (thymectomia ja sädehoito). Kun mediastiinan radioresistenttiset kasvaimet on poistettu, ylimääräistä säteilytystä ei määrätä.

Thimectomian edut da Vinci -robotilla

Mahdollisuudesta päästä kateenkorvaan pienillä viilloilla on potilaalla useita etuja toiminnan seurauksena:

  • Lähellä olevien kudosten vähäinen invasiivisuus
  • Korkea manipulaation tarkkuus - robotilla ei ole vain enemmän liikkumisvapautta, vaan myös erinomainen algoritmi jitterin vakauttamiseksi ja operatiivisen kentän nostamiseksi jopa 10 kertaa.
  • Lievä veren menetys
  • Vähäinen kipu leikkauksen jälkeen, ei tarvetta kipulääkkeille
  • Lyhyt kuntoutusjakso leikkauksen jälkeen.
  • Pienet postoperatiiviset arvet, hyvä kosmeettinen vaikutus.
Robottien thymectomia on optimaalisin ratkaisu potilaille, joilla on myasthenia, klassinen sairaus, jossa potilaalla on lihasheikkoutta. Tapauksissa, joissa potilaalle suositellaan timektoomia, operaatio da Vinci -robotilla on paras vaihtoehto - pieni vaikutus ja puhdas toiminta. Israelissa suurin osa mediastinumin ja myasthenian kasvaimia sairastavista potilaista paranee onnistuneesti integroidulla lähestymistavalla.

Voimme auttaa sinua parhaalla mahdollisella tavalla - ota yhteyttä ja hanki kaikki tarvittavat tiedot sairauden hoidosta Israelissa. Jos haluat lisätietoja thymectomian suorittamisesta robotin kanssa Israelissa, ota yhteyttä konsulttimme hakemuslomakkeella.

    Toiminnan kesto: 1-2,5 tuntia
    Sairaalahoidon kesto: 1-2 päivää
    Kuntoutusaika: noin 3 viikkoa
    Toiminnan likimääräiset kustannukset: Yksilöllinen

Viime vuosina lääkärit ympäri maailmaa ovat suorittaneet yli 1,5 miljoonaa erilaista robottihoitoa. Meillä on riittävästi kokemusta korkean teknologian toimintojen suorittamisesta korkealla tarkkuudella ja korkean hyötysuhteen indikaattoreilla.
Lue lisää tänään, sopiiko se robottioperaatioon ja hanki ohjelma kustannuksineen.

Kateenkorvan poiston ja potilaiden ennusteen hienoudet

Kateenkorvauksen poistamiseen tarkoitettua toimintaa kutsutaan tymektomiaksi. Se suoritetaan kasvain, myasthenia, suuri kysta ja hyperplasia. Tietoja kaikista hoidon, potilaan valmistelun, leikkauksen ja toipumisen viitteistä sen jälkeen, lue lisää artikkelista.

Lue tämä artikkeli.

Käyttöaiheet kateenkorvan poistamiseksi

Tymektiomia määrätään potilaille, joilla on seuraavat diagnoosit:

  • tympisten kasvainten (hyvän- ja pahanlaatuiset);
  • suuri kysta;
  • kudoskasvu (hyperplasia);
  • progressiivisen myasthenian oireyhtymä (lihasheikkous).

Kaikissa näissä sairauksissa rauhasen poistaminen on suunniteltu suunnitellulla tavalla. Suuren elimen koon ja hengitysvaikeuksien vuoksi toiminta voidaan suorittaa kiireellisesti ilman valmistelua.

Jos lääkkeillä ei ole mahdollista parantaa parannusta, tymektomiaa ilmaistaan ​​myös hoitomenetelmänä:

  • autoimmuunisen alkion anemia (punasolujen vasta-aineiden muodostuminen), joka liittyy veren muodostumisen tukahduttamiseen;
  • multippeliskleroosi (aivojen ja selkäytimen hermosolujen kalvojen vaurioituminen);
  • lymfogranulomatoosi (imukudoksen tuumori);
  • vakava verenpaine ja muiden hoitojen tehottomuus;
  • elinsiirto;
  • autoimmuunisairaudet, joilla on vasta-aiheita hormoneihin ja sytostaatteihin tai niiden vastustuskyky.

Ja tässä on enemmän tietoa kateenkorvan toiminnasta.

Kirurgian vasta-aiheet

Leikkausta koskevat oireet on välttämättä varmistettava röntgensäteellä, tomografialla, kateenkorvan ultraäänellä. Potilaita tutkitaan myös sydämen, keuhkojen, munuaisten, maksan, verikokeiden suhteen. Kirurgista interventiota ei määrätä:

  • immuunipuutoksen synnynnäiset muodot, hankittu immunologinen puutos;
  • keuhkosairauden paheneminen;
  • dekompensoitu (vaikea) diabetes;
  • sydämen, hengityselinten ja munuaisten vajaatoiminta, jossa on merkkejä etenemistä;
  • maksataudit, joilla on lisääntynyt tiettyjen entsyymien aktiivisuus.

Useimmissa tapauksissa potilaan tilaa voidaan parantaa osittain tai kokonaan. Siksi toimenpidettä ei peruuteta, ja sitä lykätään, kunnes indikaattorit pysyvät vakaana.

Tymektomiavalmiste

Potilaat ovat sairaalassa sairaalassa ennen leikkausta. Tämä on erityisen tärkeää myasthenian oireyhtymän läsnä ollessa. Lihasten heikkous tulisi poistaa mahdollisimman paljon. Tätä varten valitaan Kaliminan ja Prozerinin yksittäinen annos. Ennen viimeisen lääkkeen pistämistä Atropine injektoidaan sen sivuvaikutusten vähentämiseksi.

Vaikeat autoimmuunisairaudet vaativat hormoneja (Metipred, deksametasoni). Niitä käytetään lyhytkurssi verikokeiden valvonnassa. Pienellä teholla tai vasta-aiheilla suositellaan sytostaatteja tai veripuhdistusta plasmapereesilla.

Potilaiden tilan parantamiseksi:

  • antioksidantti ceruloplasmiini laskimoon;
  • Kalipoz longongum ja Veroshpiron lisäävät veren kaliumpitoisuutta (osallistuvat impulssin neuromuskulaariseen siirtoon);
  • vitamiinit - Aevit, Milgamma, Askorbiinihappo;
  • Retabolili lihaskudoksen vahvistamiseksi;
  • adaptogeenit - sitruunaruohot, ginsengit;
  • rauhoittava - Grandaksin, Koaksil.

Rasvaiset, suolaiset ja mausteiset elintarvikkeet, makeiset eivät kuulu potilaan ruokavalioon. Näytetään salaatteja tuoreista yrtteistä, vihanneksista, hedelmämehuista, pähkinöistä, vähärasvaisesta lihasta, kalasta ja juustosta, meijerijuomista.

Miten kateenkorvan poistaminen aikuisilla

Toiminta suoritetaan yleisanestesiassa. Tämä ottaa huomioon, että myasthenian esiintyminen on vasta-aihe monille psykoosilääkkeille ja lihasrelaksanteille. Calipsolia ja fentanyyliä käytetään yleisimmin.

Operatiivinen pääsy tapahtuu rintalastan, kaulan läpi. Hellävaraisin menetelmä on torakoskooppi. Mikrokameralla varustetun endoskoopin avulla trokaristetaan kateenkorva ja sen ympärillä oleva selluloosa poistetaan. Tämä menetelmä auttaa välttämään suurimman osan komplikaatioista ja vähentää palautumisaikaa.

Haavan ompelemisen jälkeen ne kontrolloivat potilaan itsenäistä hengitystä ja tarvittaessa liitetään hengityslaitteeseen. Jotkut potilaat tarvitsevat väliaikaisen tracheostomia - henkitorven hajoamisen.

Postoperatiivinen elpyminen

Jos potilaalla ei ole seuraavana päivänä itsenäisiä tehokkaita hengitysliikkeitä, valitaan Proserinin tarvittava annos. Lisäksi annetaan liuoksia suolojen, proteiinien, veriplasman, albumiinin tasapainon normalisoimiseksi. Vähintään 5 päivää kefalosporiiniryhmän antibiootteja käytetään estämään mediastiinia sisältävän mediastiinitulehduksen.

Kuntoutuskompleksiin kuuluu myös:

  • Proserin-liuoksen ja B1-vitamiinin elektroforeesi;
  • suoliston sähköstimulaatio;
  • hengitysharjoitukset;
  • inhalaatio aminofylliinin kanssa;
  • rintakehän selkärangan raajojen hieronta.
Rintakehän hieronta

Komplikaatioiden puuttuessa potilas poistetaan päivästä 14-18. Kotona potilaat ottavat vitamiineja, Veroshpironia, kaliumkloridia ja Kaliminia, jotka injektoivat Proserinia ylläpitoannoksena. Kuukausi myöhemmin tarvitaan seurantatutkimus toiminnan tulosten arvioimiseksi ja hoidon muuttamiseksi.

Tymektomian vaikutukset

Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa lihasheikkous ei voi vain laskea, vaan myös kasvaa, ja joillakin potilailla se on kriisin muodossa. Se liittyy kateenkorvan sisällön tunkeutumiseen vereen. Siksi lääkkeiden käyttöönotto lihasvoiman lisäämiseksi jatkuu. On mahdollista kieltää niiden jatkokäyttö enintään 15%: lla potilaista. Siksi toiminnan tehokkuus tarkoittaa:

  • myasthenia graviksen osittainen vapautuminen, sen etenemisen lopettaminen;
  • lääkkeiden annostuksen vähentäminen hoitoa varten;
  • hormonihoitoa ei tarvita.
Tymoma-röntgen

Tymektomian komplikaatioita ovat:

  • keuhkokuume;
  • vähentää sydämen sykkeen voimakkuutta ja ruuhkia keuhkoissa ja maksassa;
  • keuhkopöhö;
  • hematoma retrosternal-alueella;
  • verenvuoto;
  • haavan huuhtelu;
  • rintalastan osteomyeliitti (luun ja luuytimen tulehdus).

Myasthenian pitkäaikaisilla vaikutuksilla ennen leikkausta on merkittävin vaikutus pitkäaikaisiin vaikutuksiin. On osoitettu, että parhaat tulokset kateenkorvan poistamisessa ovat enintään kaksi vuotta siitä, kun ensimmäiset oireet tulevat esiin. Yli 65%: lla potilaista pureskelu ja hengitys palautetaan, noin puolen nielemis- ja puhetoiminnoissa.

On vaikeaa normalisoida raajojen silmäluomien ja lujuuden laiminlyöntiä. Jos toiminta tapahtuu 3-4 vuoden kuluttua, lihasfunktiot paranevat osittain, mutta jonkin aikaa oireet palaavat jälleen.

Kymmenen vuoden eloonjääminen kateenkorvan poistamisen jälkeen hyperplasiasta on 73%. Tymoman (kateenkorvan tuumori) läsnä ollessa hyvä ennustus tapahtuu hyvänlaatuisessa prosessissa, kun muodostuminen ei ylitä kapselia. Viisi vuotta tuumorin poistamisen jälkeen kolmessa vaiheessa on mahdollista elää 65% ja 4: ssä vain 10%.

Ja tässä on enemmän tietoa lisäkilpirauhasen toiminnasta.

Kateenkorvan poistaminen on osoitettu kasvaimelle, myasthenialle, suurelle kystalle ja hyperplasialle. Ennen leikkausta on tarpeen tutkia, jolloin sydämen, munuaisen, maksan ja keuhkojen tärkeimmät indikaattorit ovat normaaleja, kasvavia lihasvoimia. Kirurginen interventio suoritetaan leikkaamalla rintalastan, pääsy kaulan tai endoskooppisen torakoskoopin kautta.

Koko kateenkorva on poistettu ympäröivällä kuidulla. Leikkauksen jälkeen sinun täytyy toipua. Hoidon tehokkuutta arvioidaan pysäyttämällä myasthenian eteneminen.

Hyödyllinen video

Katso video kateenkorvan kirurgisesta hoidosta: